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腰背痛

脊柱相关性疼痛诊断与鉴别诊断

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    一、概述

    临床表现复杂,病因多样,以劳损和退行性变疾病为多,病程多较长。治疗因病因和病情的不同而不同。常见的原因如下:

(一)脊椎源性

  1.退行性:椎管狭窄、脊椎滑脱、脊椎关节病、退行性椎间盘病变。

   2.炎症:AS脊柱关节炎、骶髂关节炎。

   3.代谢性:OP 骨软化症、纤维囊性骨炎。

   4.感染性:细菌性 结核性、其它感染。

  5.肿瘤性:良性、恶性、转移性

  6.先天性:脊柱侧弯脊柱裂、移行椎、脊椎滑脱、椎间假关节。

(二)神经源性

1.神经根或神经周围病变、腰椎间盘突出、腰椎骨折脱位、骨质增生、肿瘤、硬膜外血肿、脓肿。

2.神经根或神经炎、带状疱疹、腰神经根炎、其它神经炎。

3.神经根或神经纤维化 蛛网膜炎、腰神经根袖纤维化。

(三)牵涉性

    1.内脏疾病:肾输尿管病变、 子宫及附件疾病、膀胱及前列腺疾病、结肠及直肠疾病。

    2.血管疾病:腹主动脉瘤、腹主动脉或髂部动脉阻塞、肾动脉栓塞。

    3.腹膜后肿物:淋巴肉瘤、柯杰金氏病。

 

二、脊柱相关疼痛诊断思维

规范的临床思维要建立在系统完整的病史、系统理学检查和丰富的解剖与病理生理基础知识的基础之上。临床思维过程:待就诊阶段、诊断阶段和治疗阶段待就诊阶段:完整的医学知识体系;程序化的医学思维方法。

诊断阶段:认知资料的完整病史、体查、辅助检查。

判断:强调临床资料应用分析,不可先入为主。强调自我判断,不可人人云亦云。

排除推理横向思维

          演绎推理纵向思维

治疗阶段:动态观察病情变化,及时修正诊断治疗方案。

    临床思维的特点:

整体和局部:提出假设----模糊性

特异性排除:检验假设----系统性

 

三、脊柱相关疼痛的临床诊断

定性(因)诊断

    软组织(外伤/劳损)、骨关节退变或骨折 、炎症(结核、  风湿等)、肿瘤、先天性 、牵涉性 、血管性、代谢性、精神因素。

定位诊断

脊柱的病变 (椎管内外) 、颈肩臂、胸腹臀腿病变 、骶髂关节和髋病变、内脏牵涉 、神经源性、血管源性。

受累解剖结构:软组织、骨关节、椎管

椎管内外的鉴别:依据病史特点、理学检查、辅助检查。

(一)病史特点:静息痛与运动痛、颈椎活动、腹压增高对疼痛的影响、一日疼痛的变化、是否向胸腹下肢放射,疼痛的性质、病程演变特点、椎管内的极端情况。

1.静息痛与运动痛

    椎管外软组织损害:由于肌挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变。软组织痉挛,病损处软组织无菌性炎症的加剧。伴随脊柱力学改变者活动站立加重。单纯软组织炎症适当的活动或行走,疼痛可以逐渐缓解。

椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应,只有采取制动的卧姿下(脊柱无纵向压力)才能使炎症得到控制或消退。颈段病变则上肢屈曲上举位可使症状缓解。腰椎负重状态下的活动使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧,突出的腰间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。运动后加剧疼痛,或运动后突发疼痛,而在静卧时能缓解这种病理性刺激。

2.腹压增高对疼痛的影响

    胸腰段椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用,当神经处于激惹状态时,自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。下腰病变的患者如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压,从而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。

3.一日疼痛的变化

    椎管外病变的特点:

    软组织损害性:晨间或固定体位疼痛明显,腰段部分病人甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧,须起身活动后方能缓解疼痛,白昼一般工作与活动无妨碍。

    牵涉性:常伴有晚间痛,静息痛,多数活动后无不能缓解。因原发疾病的阶段和受累及的脏器范围不同,除腰背疼痛外要注意其它伴随症状。

椎管内病变特点:

椎间盘病变:患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻,无痛或轻微疼痛,如下床行走活动则以下午或晚上疼痛最为明显,坐位姿势也使疼痛更快加重。如果为椎间隙感染,相应棘间叩痛明确。

椎管占位:常常呈持续性,可有间歇性加重,渐进性发展,多伴有节段性脊神经区运动及感改变。

椎管或椎体病变:以转移癌为多,伴静息痛,但活动加重。骨质疏松症椎体压缩改变未累及神经解剖通道时以胸腰背局部为主,活动加重,休息好转。

4.疼痛的性质:

 椎管内病变:性质为锐痛、电刺激感 位置明确,胸段多伴有胸腹部疼痛,腰段可向小腿放射。

 椎管外病变:深部钝痛,部位不明确,痛不过膝。

5.病程演变特点:

    椎管外组织损害:疼痛可以突然发作,但一般在短期内即可缓解,且间歇期(缓解症状)长,自限性明显,勿需特殊处理。

椎管内病变:

     颈段病变多合并有双上肢感觉变化及运动障碍,早期以感觉改变为主,后期可伴有肩臂疼痛,甚至下肢运动感觉障碍。胸段多有胸腹区疼痛,可呈发作性,渐进性加重,后期多伴有支配区感觉障碍可下肢功能障碍。腰段多诱发腰腿痛,发作有间歇期,渐频,发作期长,一般须2-6周经专门治疗方能缓解。可无明显的诱因,间歇期缩短。

    发作性腰腿部疼痛如由自行缓解转而不能缓解,应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏,也是病情严重性的表现。

    症状倘若脊背疼痛持续发展,进行性加重,且出现下肢无力、沉重或萎缩现象,要注意神经损害的节段性与程度,高度怀疑椎管内肿瘤的存在。

(二)理学检查
     一般检查:1.脊柱形态;2.腰椎活动度;3.压痛点;4.下肢肌肉萎缩;5.肌力改变;6.感觉减退;7.反射改变。
   
特殊检查:1.直腿抬高试验;2.健肢抬高试验;3.直腿抬高加强试验;4.下肢肌肉萎缩;5.仰卧挺腹试验;6.屈颈试验;7.屈髋伸膝试验。

(三)辅助检查:1.腰椎正侧位片;2.腰椎CT3.腰椎MRI4.肌电图。

(四)其它特殊检查:1.血管造影;2.实验室相关检查;3.SPECT4.超声。

 

四、椎间盘源性以外脊柱相关性疼痛性疾病的诊断

(一)脊柱肿瘤病变

1.椎管内肿瘤

  夜间痛和休息痛是临床上鉴别椎管内肿瘤的要点之一。颈段多伴有肩臂疼痛麻木,后期可至脊髓损害,胸段病变者除胸背部局部症状外,常常伴有胸腹部疼痛,部分病人以下肢肌紧张麻木为主,时有下肢放射痛加剧,夜间更明显,而当直立或行走后疼痛则有所缓解。且疼痛性质呈刺激样.

体检:颈胸病变常有与脊髓平面一致损害体征,而腰段在合并椎间盘突出的患者要注意其与椎间盘病变平面不一致这一特点。表现为压痛部位一般在肿瘤相应部位;下肢疼痛或感觉障碍区域与椎间盘突出平面不一致或有多神经根受累的表现;不能用腰椎间盘突出症来解释排尿困难的原因,腰骶MRI鉴别

2.椎体转移癌

  对曾有恶性肿瘤病史的腰腿痛患者,应首先考虑腰椎转移癌的可能。夜间痛和休息痛,逐日加重 体重下降 发热消瘦食欲下降。血沉、碱性磷酸酶不同程度的升高。

(二)休门氏病

休门氏病(Scheuermanns disease)是指发生在青少年胸椎脊柱的病变,由Scheuermann1920年首先报道。病因不清、多个椎体楔形变致胸椎后凸畸形,椎间盘变性的疾病,截瘫少见。 

常常因为胸腰腿疼痛而就诊。由于合并椎间盘变性突出,多数病有典型的腰腿疼痛症状与体征,伴渐进性下肢无力麻木及双下肢疼痛麻木,应特别注意与少年型损伤性椎间盘突出症鉴别。

体检:多伴有脊柱胸腰部侧弯,部分伴后突畸形,身高较同龄人明显矮小。脊柱局部有叩压痛。神经根牵拉征可呈阳性。累及脊髓者可查见神经定位体征。

影像学检查:脊柱正侧位片可见与年龄不一致的应力性改变,椎体楔形变,双凹征,椎间隙变窄,脊柱侧弯。MRI可见椎体楔形压缩,许莫氏结节形成,椎间盘变性突出等。

(三)脊柱源性腹痛

  腹痛是临床最常见的症状之一,多数由腹部脏器疾病所引起,也是诊断过程中首先考虑的病因。许多腹痛在临床上往往无明显腹部脏器病变表现,常常是由于脊柱病变所引起。由于经腹部症状而求诊,在诊治过程中常常反复求治,疗效不佳,病人十分痛苦。

其发病机制:腹部神经分布有脊神经和内脏感觉神经,脊神经分布于腹壁及腹膜的壁层来自T6-L1脊髓节段,内脏感觉神经分布于腹腔内器官及脏层腹膜,内脏神经与脊神经之间有感应性联系。脊柱任何能够刺激或者压迫内脏感觉神经的改变均可产生不同程度的腹痛。同时脊柱结核、椎体血管瘤、脊柱椎体压缩性骨折、椎间盘突出症、椎管内肿瘤及感染等脊柱、椎管病变可直接刺激、压迫或破坏腹腔内脏感觉脊神经或初级中枢,引起腹痛。

 临床症状多以腹痛为首要症状,大约1/4的病例合并有腰背疼痛,大部分病例(75%)可见脊旁压痛、竖棘肌张力增高,但很少有腹部体征。多数疼痛与体位相关,约半数病人劳累可引发腹部疼痛发作。

除了临床表现外,腹部及胸腰部辅助检查也是非常必要的。腹部辅助检查可以排外腹部疾病,如腹部B超、X线、CT及内窥镜检查。所有行腹部检查者,无阳性发现。胸腰部X线、CTMRI检查有确诊价值,有近35%病例有阳性表现,而大部分病例脊柱无阳性发现(65%)。

(四)多发性骨髓瘤

    多发性骨髓瘤典型病例诊断并不困难,但由于本病起病隐匿,症状表现复杂多样,误漏诊常有发生。国内文献报道其误诊率达到54.7%-78.8%,其中多数误诊在半年以上,并且多次误诊,有的误诊时间达数年之久。较多患者以骨骼疼痛为首发症状,其中半数患者合并腰背胸疼痛症状,以腰背部脊椎为最多。后期可出现全身其它扁骨疼痛。临床对大于50岁腰痛疼痛患者,应关注其疼痛性质与疼痛变化规律,充分了解病人一般情况。结合血液常规与生化,及影像学检查与骨髓象不难确诊。

(五)十二指肠溃疡

 经典消化道疾病,但十二指肠后壁溃疡时,往往出现腰背部疼痛,疼痛与饮食无明显相关性。疼痛呈发作性以腰背部刀割样痛钝胀痛为主,呈持续性,午后及夜间疼痛明显,步行后疼痛稍缓解。常常无明显腹部体征,在未形成梗阻时,内镜检查常有漏诊。

临床对无明显脊柱影像学改变的腰背痛,仔细询问病人既往消化道病史,查体无神经定位体征,下胸段竖棘肌张力多有增高,并压痛,部分病可有腹部放射痛,应该特别注意与脊柱源性腹痛鉴别。监测大便常规,多可发现有潜血阳性。隔夜空腹次日内镜检查有利于全面诊断。

(六)甲状旁腺功能亢进

    早期可只有背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢,伴有压痛。后期出现渐进性头痛,全身疼痛。常诉下肢不能支持重量,行走困难,容易被误诊骨质疏松症,或脊柱退行性变。

    多数病人有消化道症状如食欲差、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状。部分患者伴有十二指肠溃疡病,严重者可出现胃溃疡病和胰腺炎。常常以消化道疾病独立治疗。 

肾脏病变:肾结石,肾钙化和肾功能不全合并感染。  

神经系统出现下肢近端肌肉萎缩、乏力、易倦、抽搐。心血管系统出现心悸、室性期前收缩,束枝传导阻滞,ST段缩短,Q-T间期缩短,U波增高。

结合病史与症候群,查血电解质、尿症、血清甲状旁腺素测定测定血清iPTH,骨片多可明确诊断。

 

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