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腰背痛

经皮激光椎间盘减压术操作概要

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      概念  经皮穿刺激光椎间盘减压术(PLDD),是指在C形臂X线或CT的引导下,用16G/18G穿刺针刺入病变颈/腰椎间盘,通过穿刺针导入直径为200~800μm光纤。然后启动半导体激光治疗系统发射激光,将椎间盘汽化,从而使其局部消融、降低椎间盘内压力,达到对硬膜囊和神经根减压的目的。

半导体激光简介

一、激光器的种类

      第一代医用激光器是以红宝石激光器、铷玻璃激光器为代表的,用以治疗皮肤病和眼底病。20世纪70年代始,第二代医用激光器,如CO2激光器、Nd:YAG激光器、He-Ne激光器、Ar+激光器,使激光技术深入到医学各个学科,解决了医学中许多难题。这些激光发射的特点是,以连续激光为主,低功率,体积大,激光管寿命短,限制了临床应用范围。80年代后期,低能量半导体激光应用于临床,可以做局部体表照射,治疗各种皮肤病、皮肤溃疡与伤口,还可以治疗内脏疾病和慢性疼痛。高能量半导体激光,波长较宽,从蓝绿光490nm到980nm,功率20W到60W。多种操作模式,有连续脉冲、单脉冲和重复脉冲,临床上有不同用途。目前已广泛应用于临床各科各类腔镜/内窥镜手术,特别是用在脊柱微创介入治疗中,借用导入绝缘光纤,产生自动脉冲式激光,使椎间盘髓核汽化,可达到减压的目的,可治疗颈/腰椎间盘突出症。半导体激光器成功应用于临床,将医用激光器推进到了发展的第三阶段。

二、高功率半导体激光椎间盘减压术治疗机理

      高能量激光可汽化一定量的椎间盘组织,椎间盘的内压力也随之降低,从而减轻对神经根与硬膜囊的压迫与刺激,达到缓解或消除临床症状的目的。据报道患者椎间盘内压力测定,经皮激光椎间盘减压术后,椎间盘内压可下降50%~80%;动物实验犬的椎间盘经激光汽化后,不同节段的椎间盘内压力可下降10%~55%或40%~69%。

      椎间盘周围组织的温度效应,实验证明激光总能量在640J时,后纵韧带、神经根、椎间盘前缘及椎间孔外缘组织的温度为300C,表明PLDD对椎间盘周围组织是安全的。

适应证和禁忌证

一、适应证

1.腰椎间盘突出症

(1)腰腿痛、跛行、感觉异常且腿痛重于腰痛等临床症状明显;(2)有脊神经受压体征,如直腿抬高试验、腰脊柱屈伸试验、足背伸/拇背伸机力减弱等;(3)临床症状和体征与CT/MRI影像学诊断一致;(4)经保守治疗3个月无效或反复。

2.颈椎间盘突出症

(1)颈肩臂痛和麻木、颈背肩胛痛、颈源性眩晕/头痛症状顽固者;(2)有颈神经/椎动脉受压体征,如椎间孔挤压试验阳性、颈椎旋转诱发试验阳性、肱二头肌肌力/拇指对掌功能减弱;(3)临床症状和体征与CT/MRI影像学诊断一致;(4)症状反复,经保守疗法久治无效。

二、禁忌证

1.合并椎间隙明显狭窄、骨赘形成等严重退行性变者。
2.合并骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄者。
3.椎间盘突出已钙化/骨化,且出现症状超过1年以上者。
4.影像学检查提示突出髓核有明显粘连者。
5.纤维环及后纵韧带破裂,髓核脱出或游离型者。
6.突出物过于巨大,压迫硬膜囊/脊髓超过50%以上者。
7.有严重肌力下降、足下垂者。
8.有手术史或药物溶核术史者。
9.合并出血性疾病或椎管/椎体肿瘤等病变者。
10.合并椎体滑脱者。
11.心脑肺等重要器官功能不全者。
12.有严重心理障碍者。

      以上1~7项采用经皮激光介入减压术后疗效较差,属于相对禁忌证,8~12项采用经皮激光术后不仅无效,还会延误治疗或引起不良后果,故为绝对禁忌证。

特殊器材

1.医用激光器1台,多选用半导体激光治疗系统。波长808nm/980nm,最大功率20W/40W,0~40W连续可调,颈椎间盘在8~10W,腰椎间盘在12~14W;指示光为5Mw635NM红色半导体激光。
2.光导纤维1根,直径为200~1500µM双接口光纤。
3.观察镜1个,监视激光发光。
4.16G/18G15cm长带芯穿刺针1根。
5.“Y”型三通管1个。

术前准备

      激光汽化椎间盘减压术前无特殊准备,一般准备有:①消毒穿刺器械和房间。②给患者及家属说明治疗原理、过程、疗效及可能出现的并发症,以获得患者配合与理解,并要求签字。③对情绪紧张的患者可给予镇静剂。④术前应做出凝血时间、心肺肝肾功能检查。

手术操作

1.病人俯卧或侧卧位。
2.X线透视下定位,在病变椎间隙后正中线患侧旁开8~12cm,标记穿刺进针点。
3.常规消毒、铺巾,1%利多卡因5ml局部浸润麻醉。
4.用穿刺针在C形臂X线或CT引导下取与身体正矢面约45º角进针,刺入病变椎间隙中心部,正位位于棘突附近,侧位位于椎间隙中后1/3处。
5.正侧位透视证实穿刺针定位准确后,退出穿刺针芯,安装置入激光光纤,使光纤纤头裸露并超出穿刺针尖端约3~5mm,并用三通管将光纤固定穿刺针内。
6.汽化髓核。将半导体激光器功率调至8W/12W,脉冲时间1.0s,脉冲间隔时间2.0s.激光总能量可根据椎间盘突出的大小和变性程度,控制在颈椎间盘400~600J/腰椎间盘1000~1500J之间。
7.在汽化过程中可有稀薄的烟雾从针管冒出,术者可嗅到焦糊味.患者有胀痛感时应及时经三通管抽出气体,或通过延长脉冲时间让汽体自然向外弥散,以减低因气体集聚引起的椎间盘内压力骤升所造成的疼痛不适。
8.汽化过程中要调整光纤的深度,一般要再选择推进或退出3mm/5mm为汽化点,重复一次操作,以便能在预设能量范围内扩大汽化腔。一般汽化腔直径在1cm左右为宜,要尽量使椎间盘后部的髓核汽化。达到治疗能量后退出光纤和穿刺针,包敷穿刺点部位。

术后处理

1.卧床休息3d,术后3~5d出院,视患者情况而定。观察体温、血压与脉搏。
2.预防使用抗生素3d,因激光汽化是高温治疗,感染的机会很少。
3.对合并椎管外肌肉筋膜损害引起的颈腰痛可采用康复理疗。

注意事项

1.一般应从患侧穿刺。
2.根据椎间盘部位、厚度与突出物大小,汽化前设置好治疗能量参数。
3.穿刺定位必须精确,穿刺针位于上下软骨板中央并与之平行,以防损伤软骨板。
4.光纤端露出穿刺针尖不宜过长,以不超出5mm为宜,须事先量好光纤与穿刺针匹配长度,术中要固定稳妥。
5.汽化治疗过程要严密注意防止意外灼伤。
6.穿刺和汽化过程中应随时询问病人感觉,如有异常要查明原因后再继续操作。
7.出院后加强腰背肌锻炼,三个月复诊。

并发症处理及其预防

      经皮激光汽化减压治疗椎间盘突出症,是近年来兴起的一项新技术。根据已取得的研究成果和临床经验证明,该技术具有良好的安全性,只要操作精细,治疗参数设置得当,一般不会发生并发症.目前已见报道的并发症有:

1.腰背痛。约有60%的病人治疗后可出现腰背痛,多数程度较轻.其原因可能与椎间盘的创伤性反应或无菌性椎间盘炎有关,一般不需要特殊处理,数天后自行缓解.个别无菌性椎间盘炎引起较剧烈的腰背痛,使用脱水剂和止痛治疗后可以消退。

2.神经根损伤和交感神经反射消失。穿刺和激光的热损伤都可能造成神经根或交感神经功能障碍,虽然发生率低,但有个别患者的神经损害是不易恢复的,应引起高度重视.术前精确定位,术中缓慢穿刺,汽化过程中严密监视是预防这类并发症的有效措施.

3.软骨板损伤。由于穿刺定位不准确,针端贴近上/下软骨板,汽化过程中发生灼伤的缘故。表现为光纤释能时或取出光纤后从穿刺针内流出新鲜血液,此刻应迅速置入针芯,将穿刺针退出5~6mm,等候1~2分钟取出针芯后可继续操作;如果涌出血液多,应立即拔除穿刺针,局部加压片刻后终止治疗。出现软骨板损伤后,一般无需特殊处理,但应进行凝血与抗炎治疗,同时延长卧床时间。
      自1987年Choy应用经皮激光减压治疗第1例椎间盘突出症以来,迄今已有18年,国内外累计有5万余例患者接受该项治疗。由于掌握适应证标准的差异,各家报道的有效率从70.7%~93%不等。随访时间达12年以上,显示疗效高,远期疗效稳定。
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