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颈椎病的诊断和治疗程序

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一、定义:因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织,并引起各种症状和体征者,称之为颈椎病。通过对颈椎病全程的分析与全面观察,已经表明本病主要起源于颈椎间盘的退行性变。

二、颈椎病的发病机制概述

(一)发病因素(主要因素和次要因素)
    颈椎病的发生与发展主要取决于在先天性发育性椎管狭窄条件下的退行性变,其他因素包括劳损、畸形、外伤与炎症等则可视为诱发因素或称为次要因素。

(二)发病机制
    本病的主要发病原因就是椎间盘的退行性变。依据椎间盘的退变过程及以后的发展,可将其发病过程分为两个阶段分述。

1、早期  椎间盘变性及椎节位移阶段
       椎间盘退变 → 髓核突出或脱出  → 刺激局部窦椎神经(出现颈部症状)→刺激或压迫脊神经根和/或脊髓 → 后纵韧带和骨膜撕裂 → 韧带椎间盘间隙 → 局部创伤性反应及血肿形成。

2、后期----骨刺形成(骨质增生)阶段
(1)骨刺的形成是椎间盘退变到一定程度时的必然产物,表明颈椎的退变已经达到难以逆转的阶段。此期病理变化特点如下:韧带—椎间盘间隙血肿(骨膜下血肿)→ 机化、钙化、骨化 → 形成骨赘(骨刺)两侧钩突、椎体后上缘→引起一系列继发改变
(2)此期治疗原则是:
  ①无症状者应注意预防各种可增加退变及诱发疾病的因素。
  ②有症状者则必须设法积极治疗、以使其停止进展及消除对邻近组织的压迫与刺激。
(3)外科手术仅仅可以切除骨刺以促使局部建立新的平衡关系,但不能彻底改变患节退变所造成的病理结果。

三、 颈椎病的分型和诊疗程序

(一)颈型颈椎病

1、诊断标准:
  1)临床特点:主诉颈、肩及枕部疼痛等感觉异常,并伴有相应的压痛点及颈部呈僵直状。
  2)影像学改变:X线侧位片上颈椎曲度变直或轻度梯形变,MR成像显示椎间盘变性或后突征。
  3)除外其它疾患:主要是除外颈部扭伤、肩周炎、风湿性肌纤维织炎及其它非颈源性的颈、肩部疼痛。

2、治疗原则:
  1)避免与消除各种诱发因素:应注意睡眠及工作体位,避免长期曲颈、头颈部外伤、劳损及寒冷刺激。
  2)以非手术疗法为主,理疗、按摩、颈围外用、轻重量(1-1.5kg )的牵引疗法等均可使症状缓解。急性期以棘间及棘突旁神经阻滞疗法更为有效。

(二)神经根型颈椎病

1、概述:本型发病仅次于前者,临床上亦较为多见,主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍。
2、诊断标准:主要依据以下5点:
  1)具有较典型的根性症状(麻木、疼痛 ),且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。
  2)压颈试验与上肢牵拉试验多为阳性。
  3)X线平片可显示颈椎曲度改变、椎节不隐及骨刺形成等异常所见,MR成像技术  清晰地显示局部的病理解剖状态,包括髓核突出与脱出,脊神经根受累的部位与程度。
  4)临床表现与影像学上的异常所见在节段上一致。
  5)应除外颈椎骨骼实质性病变(结核、肿瘤等)、胸腔出口综合征、腕管症候群、尺神经 ,桡神经和正中神经损伤、肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。
3、治疗原则
  1)非手术疗法  各种有针对性的非手术疗法均有明显的疗效,其中头颈持续(或间断)牵引、颈围制动及纠正不良体位均有一定疗效,急性期应用神经阻滞疗法效果明显。髓核突出与脱出者,临床表现与影像学上的脊神经根受累的部位在节段上一致,经正规非手术疗法3个月以上无效者,可考虑行胶原酶溶解疗法。
  2)手术疗法  凡有进行性肌肉萎缩及神经功能障碍者可考虑手术。术式以颈前路侧前方减压术为宜,不仅疗效佳,且对颈椎的稳定性影响不大;伴有椎节不稳或根管狭窄者,亦可同时选用椎节间界面内固定术,将椎节撑开及固定融合。通过切开小关节达到减压目的的颈后路术式虽有疗效,但因术后易引起颈椎成角畸形,目前已、逐渐为大家所放弃。
4、预后
  1)因单纯性颈椎髓核突出所致者,预后大多良好,治愈后少有复发。
  2)髓核脱出已形成粘连者则易残留症状。
  3)因钩椎关节增生引起者,早期及时治疗预后多较满意。如病程较长,根管处已形成蛛网膜下腔粘连时,则易因症状迁延而欠满意。
  4)骨质广泛增生患者,不仅治疗复杂,且预后较差。

(三)脊髓型颈椎病

1、概述:虽较前两者明显少见,但因其症状严重,且多以“隐性侵袭”之形式发展,易误诊为其他疾患而延误治疗时机,因此其在诸型中处于重要地位。由于其主要压迫或刺激脊髓而出现脊髓神经感觉、运动、反射与排便功能障碍,故称之谓脊髓型颈椎病。
2、诊断标准    
本型的诊断主要依据:
(1)临床上具有脊髓受压表现,锥体束征是主要特点。锥体束在髓内的排列顺序,自内向外依次为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部神经纤维,视该束神经纤维受累之部位不同又分为以下三种类型:
  ①中央型(又称上肢型):是由于锥体束深部先被累及,因该神经纤维束靠近中央管,故称为中央型;症状先从上肢开始,之后波及下肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致;如一侧受压,表现为一侧症状;双侧受压,则出现双侧症状。
  ②周围型(又称下肢型):指压力先作用锥体束表面而下肢先出现症状,当压力持续增加波及深部纤维时,则症状延及上肢,但程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或脱出之髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。
  ③前中央血管型(又称四肢型):即上、下肢同时发病者。此主要由于脊髓前中央动脉受累所引起,通过该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状。该型特点是患病快,经治疗痊愈亦快;非手术疗法有效。以上三种类型又可根据症状之轻重不同分为轻、中、重三度。轻度指症状出现早期,虽有症状,但尚可坚持工作;中度指已失去工作能力,但个人生活仍可自理者;如已卧床休息,不能下地及失去生活自理能力者,则属重度。一般重度者如能及早除去致压物,仍有恢复的希望。但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时,则脊髓功能难以获得逆转。
(2)肢体麻木 此主要由于脊髓丘脑束爱累所致。该束纤维排列顺序与前者相似,自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同,因而受压迫的程度亦有所差异,即痛、温觉障碍明显,而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍,易与脊髓空洞症相混淆,临床上应注意鉴别。
(3)反射障碍 主要表现为:
  ① 生理反射异常:视病变波及脊髓的节段不同,各生理反射出现相应的改变,包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射,下肢的膝反射和跟腱反射,多为亢进或活跃。此外腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。
  ②出现病理反射:以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高;病程后期,踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。
(4)排便排尿功能障碍  多在后期出现,起初以尿急、排空不良、尿频及便秘为多见,渐出现尿潴流或大小便失禁。
(5)影像学检查  可显示椎管矢状径狭窄、椎节不稳(梯形变)、骨质增生(骨刺形成)、硬膜囊受压征及脊髓信号异常等各种影像学所见。
(6)应除外其他疾患  包括肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓痨、颅底凹陷症、多发性神经炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调症及多发性硬化症等。注意两种以上疾患共存之病例,临床上常可发现。
(7)其他  可酌情选择脑脊液穿刺、肌电图及诱发电位等检查来协助诊断及鉴别诊断。

3、治疗原则
(1)非手术疗法
  仍为本型的基本疗法(具体方法同前),尤以早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型),约近半数病例可获得较明显的疗效。但在进行中应密切观察病情,切忌任何粗暴的操作及手法。一旦病情加剧,应及早施行手术,以防引起脊髓变性。
(2)手术疗法
  1)、手术病例选择  要是:
     ①急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他特种检查(磁共振、CT扫描等)证实者,应尽快手术;
    ②病程较长、症状持续加重而又诊断明确者;   
    ③脊髓受压症状虽为中度或轻度,但经非手术疗法治疗1-2个疗程以上无改善而又影响工作者。   
  2)、手术入路及术式  视病情、患者全身状态、术者技术情况及手术操作习惯不同等而选择最为有效的手术入路及术式。
    ①手术入路:以锥体束受压症状为主者,原则上采取前方人路。而以感觉障碍为主、伴有颈椎椎管狭窄者,则以颈后路手术为主。两种症状均较明显者,视术者习惯先选择前路或后路,l~3个月后再根据恢复情况决定需否另一入路减压术。   
    ②手术术式:因髓核突出或脱出者,先行髓核摘除术,之后酌情选择界面内固定术、或植骨融合术、或人工椎间盘植入术。因骨刺压迫脊髓者,可酌情掉以轻心而发生意外。
4、预后
    因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳,痊愈后如能注意防护则少有复发者;中央型者对各种疗法反应收效较快,预后亦多较满意;椎管矢状径明显狭小伴有较大
骨刺或后纵韧带钙化者,预后较差;病程超过一年且病情严重者,尤其是脊髓已有变性者,预后最差;高龄者,特别是全身伴有严重疾患或主要脏器(心、肝、肾等)功能不佳者,预后亦差;对前两者选择手术疗法时应持慎重态度,操作时更需特别小心。

(四)椎动脉型颈椎病
1、概述 
    其发病率与前者相似,因其中大多由于椎节不稳所致,易为非手术疗法治愈或好转,故住院及施术者较少。本型易与多种疾患相混淆,在椎动脉影像学检查前常难以确诊。其诊断问题常成为各有关科室之间容易引起争议的问题。

2、发病机制
    本病是由各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫,以致血管狭窄、折曲而造成以椎—基底动脉供血不全为主要症状的综合征。

3、诊断标准
   主要依据以下诸要点:
 (1)有椎—基底动脉缺血征(以眩晕为主)和(或)曾有猝倒病史者;
 (2)旋颈诱发试验阳性;
 (3)X线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生;
 (4)一般均有较明显之交感神经症状;
 (5)除外眼源性和耳源性眩晕;
 (6)除外椎动脉第1段(进入第6颈椎横 突孔以前之椎动脉)受压所引起的基底动脉供血不全;
 (7)除外神经官能症与颅内肿瘤等;
 (8)本病确诊,尤其是手术前定位,应根据MR、DSA或椎动脉造影;经颅多普勒、椎动脉血流图及脑血流图可有参考价值。

4、治疗原则
  (1)非手术疗法  为本型之基本疗法,90%以上病例均可获得疗效,尤其是因颈椎不稳所致者,大多可痊愈而不留后遗症。
  (2)手术疗法 具有以下3种情况者方考虑手术:
    ①明显之颈性眩晕或猝倒发作,至少2次以上者。
   ②经非手术疗法治疗无效,且又影响正常生活及工作者。
   ③经血管数字减影、椎动脉造影或MRA证实者。

5、预后
 本病预后大多良好,尤以因椎节不稳所致者。症状严重经手术治疗之病例预后
亦多满意。

(五)食管压迫型颈椎病 因本病较少见,故从略。


(北京天坛医院疼痛诊疗中心  刘延青)

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