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头面痛

镇痛疗法预防干槽症的临床研究

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中日友好医院口腔科: 路东升 宏玉权 何天鹏
中日友好医院疼痛科: 樊碧发

    干槽症(DS)为拔牙术后常见并发症,多发生在下颌阻生智齿、下颌磨牙死髓劈裂牙拔除以后。十分痛苦。自从1896年Carwford首次报告本病以来,近百年来对干槽症的病因、病理、预防和治疗进行了大量研究。由于病因不清,临床研究多着手于治疗及预防手段的探索,目前以有了较为可行的方法如:术前、术后口服抗菌素;抗菌素或防腐剂局部应用,缝合缩小伤口等。但病因学研究各派学者仍存在不同看法。我们首次引入疼痛学理论探索口腔干槽症的病因,提出了持续术后镇痛预防干槽症概念,取得了满意的临床效果。

材料和方法

病历选择:所有病例为2001年1月~2002年4月中日友好医院口腔科门诊要求拔除下颌阻生齿、下后牙死髓劈裂牙就诊患者,且无禁忌症。

分组及标准:
1.分组:
术后服止痛药组(甲):术后采用预防性镇痛,常规定时服用去痛片,0.5g t.i.d  三天。出现疼痛及时追加补药。
术后服抗菌素组(乙):术后服用克林霉素,0.3g t.i.d 三天。或欧意,0.5g t.i.d 三天。(必要时使用去痛片)对照组(丙):术后不用抗菌素和止痛药。

2.条件控制:
(1)三组手术均由口腔外科组同一技术水平的医师完成。
(2)同一患者需拔两个牙时,尽量由不同医生完成。
(3)所用消炎、止痛药,由中日医院药房提供。

3.干槽症诊断标准:
(1)拔牙后创口明显疼痛,一般发生在术后3~4天,可向颞部放射,服去痛片无效;
(2)拔牙窝空虚,牙槽骨暴露,或牙槽窝内有腐败坏死物质,散发臭味。
   
结果

1.资料包括145人(157颗牙),男性74人(81颗牙),女性71人(76颗牙)下颌阻生智齿122颗,下后牙死髓劈裂牙35颗。年龄在18~39岁。三组年龄、阻生智齿、死髓劈裂牙均衡分布。

2.各组干槽率比较表

组别             观察例数(牙)       干槽症例数    发生率%
止痛药组(甲)      52                    1              1.92
抗菌素组(乙)      55                    3              5.45
对 照 组(丙)      50                    7             14
合   计             157                  11              7.01
                                            (x2= 6.0131,<0.05)

    卡方检验表明:三组干槽症发生率具有显著性差异。甲组与丙组比较检验,(x2= 5.1436,P<0.05)有显著性差异。乙组与丙组比较检验,(x2= 2.2196,P>0.05)和甲组与乙组比较检验,(x2= 0.9263,P>0.05)差异不具显著性。

讨论

1.病因:干槽症是拔牙后主要并发症之一,文献报道发生率为10~30%[1],耿温琦教授统计发病率为14.1%。男:女为1:1.1。其病因目前仍不十分清楚,存在多种观点。一般认为创伤+感染是两大重要因素;有人认为与拔牙创过大有关;还有学者认为干槽症为口腔菌群的一种机会协同感染[6],还可能与厌、需氧菌菌群失调引发的内源性感染有关。干槽症实际上是局限性骨感染、骨髓炎。目前学术界认为Birn于1970年提出的纤维蛋白溶解学说[5],能够解释干槽症的发展机理。

2.现代疼痛理论研究表明[4]:疼痛与术后感染存在相关性。创伤后炎性反应导致5-HT、缓激肽、P物质、前列腺素和K+H+Ca++离子患区释放引起疼痛。轻度疼痛可引起局部充血、少量活性物质析出;剧烈疼痛时内源性镇痛物质减少,抗镇痛物质和致痛物质增高,血管活性物质和炎性物质释放,进一步加重局部缺血、缺氧、渗出等,引发疼痛恶性循环,引起局部软硬组织坏死,影响伤口愈合,继发感染。另外剧烈疼痛诱发机体应激反应——分解代谢增强(儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素和高血糖素增加等),合成代谢减弱(雄性激素、胰岛素降低)影响伤口愈合[4]。复杂牙拔除后,由于创伤或牙槽骨壁神经末梢暴露,术日开始出现明显的反应性疼痛。耿温奇教授研究表明:下颌阻生齿拔除术后需作镇痛处理的病例为84.7%,其中严重疼痛者占15.4%[2]。黄建生的统计数字分别为67.9%和10.1%[3]。严重的拔齿后反应性疼痛,引发疼痛恶性循环,导致拔牙窝剧痛、放射痛;组织缺氧坏死(f蛋白溶解、血凝块破坏、末梢软硬组织坏死)出现口臭,拔牙窝空虚。笔者认为拔齿后疼痛激发的疼痛恶性循环是干槽症的主要原因,提出了持续镇痛预防干槽症的新方法。

3.持续镇痛疗法及注意事项:
<1>原则与方法:持续镇痛,预防拔齿后疼痛,阻断疼痛的恶性循环。
<2>吐掉拔牙卷后立即服用去痛药,常规应用去痛片0.5 t.i.d 3天。用药间隔期间出现疼痛及时加服,终止拔齿后反应性疼痛。
<3>创伤较大时,加用地塞米松0.75mg t.i.d 1~2天,预防术后肿胀等炎性反应。必要时睡觉前加服安定(2.5mg)辅助镇痛。
<4>止疼药物选择:去痛片、APC、强痛定等。非甾体类解热镇痛剂作用机理主要是
制缓激肽、前列腺素等物质的产生,减少毛细血管的通透性,稳定溶酶体,从而减少致炎物质的产生而起到消炎镇痛作用。
<5>镇痛辅助用药:地塞米松、安定对镇痛疗法有协同作用。术后早期应用地塞米松可防止组织反应,减少水肿、疼痛。另外,地塞米松具有抗炎作用,能对抗各种原因如物理、化学、生物、免疫等引起的炎症反应。

4.持续镇痛疗法意义的评估:
<1>统计表明:三组干槽症发生率具有显著性差异(x2= 6.0131,P<0.05)。甲组与丙组比较检验,(x2= 5.1436,P<0.05)存在显著性差异。虽然,乙组与丙组比较检验无显著性差异,但干槽症发生率存在明显的临床差异(5.45%和14%)。抗菌素预防干槽症早已在临床普遍应用有肯定效果,只是抗菌素的种类对干槽率有一定影响。甲组与乙组比较检验无显著性差异,也间接表明抗菌素的使用对预防干槽症有临床意义。统计差异可能与样本含量偏少有关。
<2>通过临床研究,笔者认为干槽症的病因与拔齿后疼痛引发的疼痛恶性循环密切相关,剧痛进一步加重局部缺血、缺氧、渗出,引起局部骨坏死及血凝块坏死,而感染是继发的。感染性疼痛对疼痛的恶性循环也起放大作用。

参考文献
1.邱蔚六主编. 口腔颌面外科学 第3版 北京 人民卫生出版社 1995;88~1082.耿温奇.下颌阻生智齿.第一版.北京:人民卫生出版社.19923.黄建生.下颌阻生智齿拔除术后合理用药问题.口腔医学,1995,15:190~191
4.李仲廉.临床疼痛治疗学. 第2版.天京科学技术出版社.2000;20~437
5.Birn H.Etiology and pathogenesis of fibrinolitic alveolitis (dry soc
ket). Int J Oral surg 1973;2(1): 1-5
6.Krekmanov L Hallander HO. Relationship between bacterial contamination and alveolitis after third molar surgery. Int J Oral Sury.1980; 9(4):274-280

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