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神经性病理性痛

三叉神经的防治

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    三叉神经痛是一种严格限制于三叉神经一支或多支的反复发作的疼痛,以短暂的单侧电击样疼痛为特征,疼痛突然发生和中止。疼痛常自发产生,也可由洗脸、刮脸、抽烟、说话、刷牙等触发。根据国际头痛学会第二版《头面痛分类及诊断标准》,将能够明确由肿瘤压迫、炎症侵犯、多发性硬化等引起的三叉神经痛称为症状性三叉神经痛;原来所谓的原发性三叉神经痛,现发现多数为血管压迫所致,故现称为经典三叉神经痛。
   
    1 三叉神经痛的研究进展
   
    内科医生必须能够辨认三叉神经痛或经典三叉神经痛,因为这种最严重的疼痛综合征基本能被药物或外科手术控制。三叉神经痛长期以来已为医学界认识。据记载,16世纪威乐尔斯大教堂的石雕就描述了三叉神经痛。1672年,Jonannes Bausch第一次记载三叉神经痛。1756年,Andre第一次运用术语tic douloureux形容三叉神经痛。1773年,Fothergill对这种疼痛综合征进行了生动的描述。在早期,对三叉神经痛应用药物治疗没有产生作用。第一次有效治疗可能是1920年三氯乙烯的吸入。
    尽管很早就记载Mareschal(法国人,路易十四的外科医生)曾通过切断三叉神经的外周分支的方法来治疗疼痛,但有效破坏三叉神经的外科方法是在18世纪发展起来的。直至19世纪早期,Bell和Magendie经过研究才了解到三叉神经和面神经的不同功能。1884年,Mears讨论了外科切除半月节,几个外科医生进行了该手术。1891年Victor Horsley第一次行颞下半月神经节后根切除术,使三叉神经痛的治疗向前迈进了一步。Hartley和Krause改良了Victor Horsley的手术方法,而1900年Harrey Cushing又描述了一种更加简化的方法。1901年Fraser提出枕骨下半月节后根切除术。Sjoqvist在1937年描述了三叉神经脊束核切断术。1962年卡马西平开始用于治疗三叉神经痛,现已被公认为治疗三叉神经痛的首选药物。近年来,又开展了三叉神经微血管减压术及γ刀治疗经典型三叉神经痛。 
   
    2 三叉神经痛的流行病学
   
    三叉神经痛是一种老年性疾病,在年轻人中不常出现,发病高峰期在50~70岁。尽管早期文献表明三叉神经痛患者中女性占强优势,但目前的数据表明患者中仅60%是女性。目前尚不知道三叉神经痛的发生是否有种族因素。 
   
    3 三叉神经痛的病因学
   
    对于三叉神经痛的病因及病理生理尚无充分的解释。Dandy和Jannetta以及其他神经外科医生已发现绝大多数三叉神经痛患者有机械压迫,常出现于三叉神经离开桥脑穿过蛛网膜下腔走向Meckel孔处。最常见的发现是三叉神经被动脉,通常是小脑上动脉压迫,但偶尔有小脑后下动脉、椎动脉和小脑下前动脉的压迫。一些患者被发现有静脉横跨甚至穿过三叉神经,有报道少数病例三叉神经被动静脉畸形或肿瘤压迫。
    在三叉神经根部,血管侵害的范围和面部疼痛相关联。当观察三叉神经的第2、第3分支引起的疼痛时,常发现神经的吻端和前部被小脑上动脉压迫;如果第1分支痛出现,最常发现的是三叉神经根的尾部或后部出现交叉压迫,常由小脑下前动脉压迫引起。
    少部分患者三叉神经痛是多发性硬化的基础病变。尸检发现一小部分患者有三叉神经后根脱髓鞘斑块存在。然而,斑块常在三叉神经通路中发现。目前认为三叉神经根斑块不可能是引起三叉神经痛的必须和充分的条件,多发性硬化患者也有三叉神经根部的交叉压迫。
    在牙科文献中还描述了另一种理论。Rantner等和Shaber等假设三叉神经痛是由于脓肿灶或骨质破坏刺激了上颌或下颌的三叉神经,但这种理论没有被广泛接受,即使在牙科医生中也是如此。类似病变的牙槽在没有疼痛或痛史的患者的颌部也能看见,对其进行治疗并不能快速、均一地减轻症状。一些三叉神经痛患者并未显示有此种病变。尽管有人不同意脓肿和其他病理过程能触发该病,然而这种观点却持久存在于牙科文献中。 
   
    4 三叉神经痛的病理生理学
   
    脱髓鞘斑块,颚部感染,动脉、肿瘤对三叉神经的压迫如何能引起三叉神经痛还不知道。
    关于三叉神经痛的解释有两种学说,即“中枢论”和“周围论”。前者基于三叉神经痛类似于癫痫发作的机理,并强调乙溴醋胺过度活跃对神经传入冲动的作用。运用致癫痫制剂注射入三叉神经核能引起猫和猴乙溴醋胺过度活跃,并产生疼痛综合征。在三叉神经系中背根反射和突触的作用已被描述。“周围论”概念主要是指三叉神经髓鞘及轴突的改变能导致被改变的外周神经对化学和机械刺激敏感,并且把疼痛综合征和已察觉的外在原因联系在一起。其他基于假突触连接、反射环路和由传入神经阻滞引起的中枢连接改变理论已被提出。
    Calvin及其伙伴指出,中枢和外周机制对三叉神经痛产生是必须的。Fromm和同伴提出了类似的机制,他们的研究揭示外周神经损害(在三叉神经的根部或末梢)是导致中枢突触变化的第一步,中枢突触对已改变的外周神经的反应引起三叉神经痛。这种复杂的机制被用来解释三叉神经痛中的许多现象:非伤害性刺激的激发、扳机点和疼痛区域的分离、疼痛的突发突止和对抗惊厥药的反应。 
   
    5 三叉神经痛的症状和体征
   
    尽管头面部疼痛综合征的分类不明确,但把三叉神经痛和其他类型疼痛区分开是可能的(表1)。三叉神经痛具以下特征:类似放电样疼痛;任何一种发作均为单侧,突发突止,两次发作间歇期无疼痛;疼痛由非伤害性刺激激发,常发生于面部不同区域,发病区少或无感觉缺失,并且疼痛局限于三叉神经范围;非典型的疼痛也可发生,但患者表现的不寻常的特征越多,有利于治疗的药物或外科方法可能越少。
    大约3%的患者出现过双侧抽痛史,在一次发作中同时出现双侧抽痛是很罕见的,通常数年间疼痛在双侧交替出现。
    通过外科或麻醉方法损害三叉神经能引起三叉神经及患者症状的改变,因此在进行这种操作之前明确症状是必要的。神经损害能导致一种含灼热成分的疼痛,通常在无神经损害患者中不出现。如出现明显的感觉缺失,则要求在病理结构上寻找到肿瘤或感染等正在损害三叉神经。 
   
    6 三叉神经痛的激发
   
    三叉神经痛患者常描述一种特殊的扳击刺激,如触动面或颊可激发,说话、吞咽可激发,许多患者报告面部暴露于寒冷中也可触发疼痛。皮肤触发常由非伤害性刺激诱发并常局限于前面部。
    触发区域常在疼痛的同侧,但可由相同或不同的三叉神经分支引起。在三叉神经支配域外触发区域很少见,常存在于上颈段皮肤处。头皮有扳击点的患者常拒绝洗或梳理头发,刮胡子对于上唇或面部有扳击点的患者来说是不可能的,齿或齿龈存在扳击点的患者不能进行口腔卫生。当吞咽或咀嚼激发疼痛时,可能影响患者进食及饮水,严重者可出现营养不良或脱水。
7 三叉神经痛疼痛的分布
   
    绝大多数三叉神经痛患者的疼痛局限于三叉神经支配的皮区。少部分疼痛同时发生于三叉神经支配区及中间神经(Ⅶ)、舌咽神经(Ⅸ)、迷走神经(Ⅹ)支配区。最常见的疼痛部位是三叉神经第二、三支支配区域,最少见的是第一、三支的联合支配区域。颊部是三叉神经痛最常发生的部位。该疼痛综合征在面部和前额任何部位均可发生,并且疼痛部位的所有结合方式都已报道。 
   
    8 三叉神经痛的病程经过
   
    三叉神经痛是一种间歇性发作的疾病,许多病例报道两次发作间存在数月甚至数年的间歇期。再发几乎都在面部同一部位,但疼痛的范围趋于扩大。通常发作间期逐渐缩短而发作的严重度及频率逐渐增加。部分患者一旦出现该疾病就再无减轻。患者常主诉在严重疼痛发作期间,在疼痛区有非伤害性的小刺痛。生理及心理上的压力明显增加了三叉神经痛患者的疼痛程度,但没有证据说明压力是该病的发病原因。 
   
    9 三叉神经痛的诊断和鉴别诊断
   
    必须将三叉神经痛和其他面部疼痛区别开。已讨论的标准足以形成诊断,但尚无辅助性诊断可用来确定三叉神经痛的出现。因此有必要将三叉神经痛和其他颅神经引起的类似疼痛综合征相区别,可通过详细的病史询问及体格检查,确定精确的扳击点和疼痛部位(参见上期表1),以资鉴别。
    另外须将该病和发生在单侧的非典型性面部疼痛相区分。非典型面部疼痛最常发生于年轻的女性,以持续性灼痛为特征而非放电样,并且不是触发的,常在三叉神经支配域外。
    涉及咀嚼肌和颞下颌关节痛的面肌痛很难互相区别,但不应该与三叉神经痛混淆。这组综合征的疼痛主要发生在后面部,表现为酸痛、灼痛、痉挛痛,和使用下颌及其肌肉有关,触诊相关的肌肉有紧张感,并可放射到头皮及颈部。
    丛集性头痛和其他三叉神经及自主神经相关疼痛通常为明确发作的间歇性灼痛、刀割样或搏动样痛,并伴有流泪、流涕、面部出汗和发红等自主神经症状。发作为丛集性或随机性,表现多种多样。
    在鼻窦、颌、牙齿、咽部或颅底的局部病理改变能导致严重的疼痛。这种面部疼痛常恒定并且被描述为酸痛、跳痛或灼痛,但很少有放电样痛。疼痛不是由远离疼痛区的非伤害性刺激触发的,如果涉及到神经分支,则会产生感觉缺失。体格检查和适当的辅助诊断通常提示有局灶病变存在。 
   
    10 三叉神经痛的药物治疗
   
    三叉神经痛的主要治疗首先是药物,如果失败,可采用外科手段。
    三叉神经痛主要的治疗药物是抗惊厥药卡马西平和苯妥英钠(表2)。氯苯氨丁酸、γ-氨基丁酸和阿莫曲坦近期多被引进并有一定疗效。其他药物有时也有效,但不作为主要用药。其他抗惊厥药有效的零星报道已出现,但还没有通过对照研究来确定。
    10.1 卡马西平:卡马西平是控制三叉神经痛的首选药物,大约2/3的病例报道卡马西平可改善症状。该药开始剂量为100mg/日,每2日增加100mg直至600mg/日。当然,如果在低剂量时疼痛可减轻,则不需要增加总量。以600mg/日的剂量服用1周后,如果症状仍无缓解,每日剂量可增加至800mg,持续1周。最高不超过1800mg/日,剂量再大也不能产生更高的疗效。
    卡马西平对一些患者有消化道刺激作用,需和食物或液体同服。部分患者有中枢神经系统不良反应,少部分患者有血压改变及肝功能障碍。由于不良反应的存在,服药的第1年每月需进行全血计数,以后3个月一次。大部分患者白细胞计数低,除非白细胞数降到3500/ml以下,否则无需停止治疗。该药的治疗策略在于使药物剂量达到缓解疼痛而不产生毒性,但尚无可靠的检测方法预测每个个体的有效治疗量和产生毒性的剂量。约25%的患者对卡马西平的不良反应无法接受,而约50%的患者服药后成功减轻了症状而没有产生不能接受的不良反应。卡马西平和许多其他药物合用时必须谨慎。
    10.2 苯妥英钠:苯妥英钠是三叉神经痛患者的次选药。约25%的患者当苯妥英钠的血清浓度达到15~25μg/ml时可获得满意疗效。治疗的策略是维持充足的血清浓度3周;如果未见效,应停药,因为增加剂量只能导致中毒。通常达到最佳血清水平所需苯妥英钠为300~400mg/日,分两次给。如果患者疼痛剧烈,可一次性大剂量给予1000mg以快速达到药物血清浓度。中枢神经系统不良反应主要和毒性水平有关,即使在低剂量时部分患者仍不能忍受该药。
    10.3 其他药物:(1)氯苯氨丁酸:原用于治疗痉挛,但被Fromm和同伴发现对部分三叉神经痛患者有效。该药必须从5mg开始逐渐加量,每2天增加5mg,直到疼痛缓解或产生毒性。最大剂量是80mg/日。药物应逐渐减量,不可突然中止,尤其对老年患者。(2)γ-氨基丁酸: 为最近用于治疗三叉神经痛的抗惊厥药,初始剂量是每日100mg;如果产生耐药,可迅速增加到300mg,4次/日;如果1周后再出现耐药,可逐渐加量至最大剂量4800mg/日。该药比其他药物昂贵,且尚未取得好的临床试验结果。(3)阿莫曲坦:在少量试验中显示有效。(4)氯苯甘醚和甲酚甘油醚:已不再使用。 
   
    11 三叉神经痛的神经阻滞治疗
   
    11.1 局部麻醉阻滞:局部注射麻醉剂至扳击点或疼痛部位可暂时阻止三叉神经痛。偶有病例报道疼痛缓解时间超过局麻药预期有效时间。进行神经阻滞可使患者获得同有计划的神经切断术或全脊神经根切断术一样的效果。
    11.2 神经破坏性阻滞:用酒精阻滞三叉神经的外周分支或半月节在三叉神经痛治疗上有着悠久的历史。酒精阻滞的应用很少持续超过一年,并且反复的阻滞成功率较低而发病率增高。除非有专家的协助,否则大量的感觉缺失和痛觉减退很难控制。酒精阻滞不如神经节阻滞的疗效满意,并且当现代技术被应用时已不再是常规治疗。不过当缺乏有经验的神经节阻滞医生时,酒精阻滞可能是最好的选择。另外,甘油也常用来作为阻滞治疗的药物。目前,采取三叉神经节阿霉素注射治疗的报道越来越多,其疗效可能较酒精或甘油阻滞治疗好。 
   12 三叉神经痛的外科治疗
   
    没有任何一种外科治疗方法可确保根治三叉神经痛。除非药物治疗失败,不主张采取外科治疗,因为它既不可能完全缓解疼痛,又存在不能接受的并发症。三叉神经痛的外科治疗趋势是从外周神经转向脑干。常用的外科治疗方法包括外周神经切除术、外周神经射频或冷冻损伤、神经节阻滞(射频、机械、甘油)、半月神经节加压/减压术、颞下半月神经节后根切除术、枕骨下半月神经节后根切除术、三叉神经束切断术、三叉神经显微血管减压术以及立体定向放射外科术等。目前,治疗三叉神经痛的两种最主要的外科方法是神经节阻滞和通过枕骨下部分颅骨切除术进行三叉神经显微血管减压术。
    12.1 神经节阻滞:对于三叉神经的破坏性操作的历史中,神经节阻滞是最近才提出的,其目的是制造最少的神经缺损以控制患者的疼痛。神经节阻滞操作是把一根针通过面颊穿入卵圆孔,然后到达半月神经节的后根。针的位置是由X射线照相及荧光屏检查确定的。有三种方法被用来破坏病灶:一个热控的射频电流加热和破坏随机选择的半月神经节的后根部分;注射甘油入三叉神经节池中;Meckel孔气囊充气。神经节阻滞后1年内可使患者疼痛减轻80%,5年内为60%;并发症少于0.5%。神经节阻滞对衰弱、年老不能进行手术的患者尤其适用。
    12.2 显微血管减压:显微血管减压的流行源于Jannetta的研究。该术在常规麻醉下执行,经枕骨下切开部分颅骨,用显微镜观察三叉神经如何离开桥脑,通过移开侵害性动脉或凝固静脉来缓解血管引起的压迫。这种方法5年成功率为85%,并且不会产生感觉缺失。复发率5%,死亡率为0.5%。
    12.3 半月神经节后根切断术:在三叉神经半月节和桥脑之间切除三叉神经根在20世纪上半叶是常规的术式。当在枕骨下部分颅骨切除术中没有发现三叉神经受压,或者行显微血管减压术失败时,可采用该方法以缓解长期疼痛。进行部分神经根切断术是最明智的,因为它能减轻痛性感觉缺失的发生及减少全面部麻木的发病率。今天常用的方法是通过后颅凹,经颞下术式已很少使用。
    12.4 外周神经切除术:当神经节阻滞失败和患者不能忍受枕骨下部分颅骨切除显微血管减压术时应用外周神经切除术。术后产生深度麻痹且疼痛缓解期不超过1年。三叉神经外周分支的反复撕裂很少成功。
    12.5 半月神经节加压或减压:加压或减压操作在显微血管减压术和神经节阻滞前很流行。它们之所以有效是由于对三叉神经、神经节或根丝损害微小,且通过中颅凹进行颅骨切开术。
    12.6 三叉神经束切断术:在髓内三叉神经下行束的切断将产生同侧面部及咽部痛觉和温度觉缺失,不影响触觉。当神经根切断术和所有其他方法失败时,此术可能减轻患者疼痛。此术通过一个小的枕骨下部分颅骨切除术和C1、C2椎板切除术来完成。这种方法也可用于中间神经、舌咽神经及迷走神经区域的抽痛。Kunc显现了三叉神经下行束中三分支通路上的痛温觉纤维。
    12.7 立体定向放射外科术:在三叉神经根部放置放射性损害物但不损害周围的脑组织或血管结构。这种放射治疗的效果可持续数周至几个月,但超过5年的结果如何尚无记载。该方法的短期效果和其他外科治疗效果一样好,在今后几年内可能会被更广泛地使用。 
   
    13 症状性三叉神经痛
        尽管尚不了解如此分类是否具合理性,但人们习惯于把与多发性硬化、肿瘤以及其他已认识的疾病有关的三叉神经痛同由血管压迫引起的三叉神经痛区别开,称为症状性三叉神经痛。这些疾病主要包括:(1)多发性硬化;(2)肿瘤:三叉神经鞘瘤、脑膜瘤、听神经瘤、脑干胶质瘤、鼻咽癌、转移瘤;(3)血管损害:Willis环动脉瘤、动静脉畸形、扩张的基底动脉或分支;(4)感染:如带状疱疹病毒感染;(5)Arnold-Chiari畸形;(6)延髓空洞症;(7)脑假瘤;(8)淀粉样变性;(9)哈-伯病;(10)梅毒;(11)Dejerine-Sottas病;(12)肢端肥大症;(13)头颅Paget病;(14)硬皮病。
    13.1 多发性硬化:多发性硬化的患者常有典型三叉神经痛或类似的非典型面部疼痛。在已报道的一系列三叉神经痛患者中患多发性硬化者的数目易受选择偏差的影响。文献表明少于0.5%的三叉神经痛患者合并多发性硬化。小于45岁的女性最易患多发性硬化引起的面部抽痛。诊断需要有明确的时间、空间上多发性神经系统损害。若患者仅有三叉神经痛的症状,无论年龄如何,都不建议诊断多发性硬化。
    13.2 肿瘤:肿瘤引起的三叉神经痛并不多见,而合并感觉缺失诊断为非典型性面部疼痛的固定痛却很常见。仅少部分三叉神经痛的患者系小体积良性肿瘤。常见的肿瘤有脑膜瘤、神经鞘瘤或脂肪瘤。
    三叉神经原发性肿瘤或Meckel's孔区及其附近的肿瘤压迫罕见典型三叉神经痛。它们常导致持续性酸痛,合并感觉缺失和其他颅神经受累。
    介绍一个有关病例:男,36岁,因发作性侧面部疼痛6个月就诊。患者6个月前开始反复发作右侧额面部放射样剧烈疼痛,偶有面部麻木及向右侧注视时视物成双,多次在当地医院神经内科、眼科、麻醉科就诊,眼科排除了青光眼等眼科疾病,神经内科诊断为三叉神经痛,予卡马西平等对症治疗无效,后在麻醉科行三叉神经阻滞治疗。术后疼痛有所缓解,1个月后疼痛再次加重。后到解放军总医院就诊,追问病史,患者常有少量鼻出血,神经系统检查发现右侧三叉神经分布区痛觉减退,右侧眼球外展受限,故考虑为右侧岩尖部病变,高度怀疑鼻咽癌。请耳鼻咽喉科会诊,但肉眼检查未见明显异常。后行穿刺活检证实为鼻咽癌,经手术治疗及放射治疗后好转。
    该病例开始延误诊断的原因有:(1)疼痛涉及多个学科,医生相关学科的知识缺乏,故对患者常有少量鼻出血未加重视;(2)在未明确诊断的情况下,行三叉神经阻滞治疗后影响了临床判断,因为三叉神经阻滞后相应分布区的痛觉会减退,掩盖了鼻咽癌损害三叉神经造成的痛觉减退。
    13.3 带状疱疹和疱疹感染后神经痛:带状疱疹可累及三叉神经并导致疼性神经病变。面部或耳内疼痛常早于出水泡,故发病1天左右诊断困难。若出疹后疼痛仍持续发作,则可以诊断疱疹感染后神经痛。这种疼痛颇难治愈。Ramsay-Hunt综合征继发于膝状神经节疱疹病毒感染,表现为耳部出疱,同时有耳内及咽后壁疼痛。 
   
    14 中间神经(膝状神经)痛
        中间神经痛是一种少见的疼痛综合征,Clark和Taylor于1909年发现该症,后鲜有报道。该症与三叉神经痛在各方面都很相似,仅发作部位有所区别,特在此予以介绍。患者常诉有中间神经的躯体感觉支分布区放电样疼痛。
        14.1 病因学:推测中间神经痛发病机理与三叉神经痛类似,在距桥脑侧面几毫米处,中间神经的中枢-外周髓鞘交界处被血管横压可引起该症。
    14.2 症状和体征:患者主诉耳深部阵发性刺痛或放电样疼痛,疼痛可被耳道内非毒性刺激、吞咽或言语诱发。发作间期无疼痛,神经缺陷少见,常为单侧发作。部分患者在发作期间伴有流涎、口苦、耳鸣和眩晕,这也许提示中间神经和其他神经中枢存在联系,或Ⅶ、Ⅷ颅神经成分受累。在三叉神经分布区疼痛的患者极少合并中间神经痛。
    14.3 治疗:中间神经痛与三叉神经痛的内科治疗方法一致。当药物不能控制疼痛,可以考虑外科手段。局部麻醉阻断中间神经痛是不可能的,但可以通过麻醉舌咽、三叉神经的方法,来减小中间神经对它们的影响。内科治疗失败后,可考虑行枕骨下颅骨切除中间神经探查术。若发现有血管侵犯,可将其移开;若未发现则可将中间神经部分切断。此方法极有可能持久性解除疼痛,如此法失败,只有将三叉神经束降支的中间部分切断。
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