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神经性病理性痛

中枢性疼痛的诊断及微创介入治疗

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清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科,北京100049

一、中枢性疼痛的新概念

国际疼痛学会(IASP)提出中枢性疼痛的新概念,认为由中枢神经系统的病变或者功

能失调所引起的疼痛,称为中枢性疼痛(central pain)。

这个定义的核心是中枢神经系统内的原发过程,而不是外周引发疼痛,外周引发的疼痛虽有中枢机制,但不是中枢性疼痛。例如,臂丛燍脱、幻肢痛引发的疼痛,虽有中枢机制,但并不属于中枢性疼痛。所谓的丘脑痛(thalamic pain),常常论为中枢性疼痛,丘脑外损伤引起的假性丘脑痛(pseudothalamic pain),有时也归属于中枢性疼痛,触物感痛(dysaesthetic)性疼痛也归属于中枢性疼痛。但在实际临床上多数情况下,只有丘脑内病变引起的中枢痛,才列于中枢痛。

麻木性疼痛(anesthesia dolorosa)发生于头面部神经病源性疼痛,常见于三叉神经、半月神经节的外科损伤后或为治疗三叉神经痛进行破坏性神经阻滞之后。在治疗重度疼痛时,神经外科产生的损伤所致麻木区也列于中枢痛。

去传入痛(deafferentation pain)也有类似情况,但一般用于脊神经损伤的病例。

二、中枢痛的病因和发病机制

1.中枢痛的病因

    中枢痛的病因有以下10种:(1)脑脊髓的血管损伤,脑血管损伤后产生持续性疼痛、燍裂样痛,病变累及丘脑,有梗死、出血、血管畸形三种情况,可有急性和慢性进行性病变。(2)多发硬化,即脑桥、延髓或脊髓的多发性硬化或肿瘤,产生中枢痛。(3)病变位于轴索的某水平,脊髓背角至大脑皮质。(4)外伤性脑损伤。(5)、延髓空洞症,常导致中枢痛,但与病变发生速度的缓急无关。(6)脓肿、肿瘤。(7)病毒、梅毒引起的脊髓炎。(8)癫痫。(9)帕金森病。(10)中风后中枢痛,大多病变在丘脑。

2.中枢痛的发病机制

(1)中枢痛的疾病过程,其病变涉及脊髓丘脑路,包括间接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射,与痛、温觉的敏感性异常相同。(2)病变不涉及脊柱内侧丘系径路。(3)病变位于轴索某水平,脊髓背角至大脑皮质。(4)各种疾病过程均有可能引起中枢痛,但其变化大,从罕见到常见的多数患者出现。(5)中枢痛集中在三个丘脑区,即腹后区、网状区、正中核和板内核区。大脑皮质在中枢痛里的作用不清楚,尚无专门的研究报道。(6)脊髓病变所致的中枢痛,其疼痛和感觉过敏,是与腹后丘脑区兴奋放出的增加相一致。这种细胞活动也存在于感觉径路的其他水平及大脑皮质。

    至于中枢痛的细胞机制目前尚不清楚,但这一过程涉及兴奋性氨基酸,特别是含谷氨酰胺能(qlutaminerqic)的NMDA受体。

三、中枢性疼痛的临床特征

1.疼痛定位 中枢痛难以定位,过去通常强调这一概念,主要来源于中枢痛扩展到身体大部分,如:身体整个右侧或左侧,或下半身。也可仅累及一只手或手的桡侧或尺侧或半个脸。广范围中枢痛患者,相对容易描述疼痛区域。大多数中枢痛是广泛分布而不是散在分布,病变位置决定疼痛部位(见表1)。

          

1    中枢痛常见部位

中风后中枢痛:

整个半身,除面部的整个半体,一侧上肢或(和)腿,一侧面部、另一侧上下肢,面部

多发性硬化症:

下半身,一条或两条腿,一侧的上肢和腿,三叉神经痛

脊髓损伤:

颈部以下全部身体,身体的下半部,一条腿

脊髓空洞症:

一侧的上肢和胸部,一个臂,一侧胸部,一条腿加上面一项

   

丘脑腹后区或内囊后肢大病变,引起半身痛;脊髓大部分损伤,引起双侧痛;累及病变尾侧节段支配的区域,广泛性躯体感觉丧失病变,可引起中枢痛。

    延髓内脑血管病变,即小脑下后动脉血栓导致瓦伦贝格综合征,引发两侧中枢痛,疼痛部位在损伤侧头面部、对侧身体的其余部分,这是因为损伤了同侧三叉神经脊束支和对侧的脊髓丘脑束。

    脊髓内侵袭脊髓丘脑束的病变,导致对侧疼痛,例如,脊髓前外侧索切断之后。

    脊髓空洞症时,疼痛可能限于胸部一侧的一部分,也扩大到上肢和下身一些区域。

    中枢痛的浅表痛、深部痛以及浅深混合痛中,皮肤高敏发生率高,故浅表痛占大多数。

    2.疼痛的性质 中枢痛的性质并不是固定性的,而可以是任何性质的,换言之,不总是烧灼性或触物感痛(disaethetic)性,而是多样性,并且患者之间变异也很大,其性质(见表2)。

             

2     中枢痛患者的疼痛性质

烧灼痛※

射穿痛

垫痛

持续隐痛※

挤压痛

刺伤痛

割裂痛※

跳痛

夹痛

刺痛※

刀割痛

扎痛

撕裂痛※

碾碎痛

牵拉痛

压榨痛※

分裂痛

剧痛

 

 

冰冷感

    指最常见疼痛性质

 

3.疼痛的强度 从低到极高不等,旣使疼痛强度轻或中等,患者评价这种疼痛是严重

的,这是因为其难忍性持续性给患者带来痛苦。

    4.发作和时态 中枢痛在有病变后立即出现或延迟几年,长达23年,例如,中风后疼痛大部分发生在中风后23周之内。

    大多数自发性中枢痛,是持续存在,并没有无痛间隔。据报道,27例中风后中枢痛中,23例为持续性,4例保有持续的无痛间隔,至多每天几小时。

5.影响中枢痛的因素 1)皮肤刺激、身体运动、内脏刺激、神经和情绪的改变均可影响中枢痛。(2)痛觉超敏(allodynia),正常情况下不产生疼痛的刺激,如:触、轻压、温热、稍冷而诱发疼痛常见于中枢痛患者。

6.神经的症状、体征 中枢痛是由于躯体感觉系统的混乱、病变所致,这是一种身体感觉症状,躯体感觉异常是仅有的症状和体征。中枢痛与肌肉机能、协调、视觉、听觉、前庭机能、高级皮层机能的异常无关。

7.躯体感觉异常 旣可作为 中枢痛患者的诊断依据,又对患者障碍起作用的症状,颇为重要,主要有以下感觉异常:①感觉减退(hypoaesthecia),②感觉过敏(hyperaesthesia), ③感觉异常(paraesthesia)和感觉迟钝(dysaesthesias),④麻木(numbness),⑤放射、反应潜伏期延长、后感觉、积累。

四、中枢性疼痛的诊断

IASP中枢性疼痛特别委员会提出诊断检查方案如下。

1.病史

1)疼痛,是否主要的、基本的主诉,如果不是,写出可选择的主诉。

2)神经病学致残的实质

①基本诊断,例如中风、肿瘤等

②致残部位,例如左半身麻痹

3)神经症状和体征发病日期

4)疼痛始发日期

5)疼痛特点

部位:用图表示疼痛区域,表浅(皮肤),或∕和深层(肌层、内脏),放散或转移。

强度:用VAS法标出从110分数,最常见的是最大强度和最小强度。

时间:稳定、不变、间歇性,起伏几分钟、几小时、几天、几周,陈发行(射穿痛、痉挛性疼痛)。

性质:温度性(烧灼痛、冰冻痛)、机械性(压榨性、夹痛),化学性(蛰痛),其他(持续稳痛)

加重疼痛的因素:寒冷、情绪等。

减轻疼痛的因素:休息、药物等。

6)除疼痛之外的神经症状

运动:局部麻痹、共济失调、不随意运动;

感觉:感觉减退、感觉过敏、感觉异常、触物感痛、麻木、反应过度;

其他:说话、视觉、认知、精神状态。

2.体检

1)神经疾病:有必要检查CTMRISPECT(单光子发射计算机体层摄影)、PET(正电子发射体层摄影)、CSF(脑脊液检查)等项目以及神经生理检查。

2)主要的神经体征发现,例如痉挛性下肢轻瘫。

3)感觉检查:最好用皮节感觉图,表示所列的感觉检查是否正常,感觉阈值增加或减少,感觉异常或触物感痛情况。

    振动觉:用调音音叉、生物震感阈测量器、振动计进行检查。

    触觉:用棉絮、毛发移动进行检查。

    皮肤方向感、皮肤书写感。

    运动觉。

    温度:冷和热、伤害性和非伤害性。

    针刺。

    深部痛:说明如何检查后进行检查。

    对机械性刺激、冷热的异常疼痛。

    痛觉过度。

    其他异常、放射痛、积累、后感觉延长

3.中枢性疼痛诊断标准

(1)存在中枢神经系统病。其病变和功能障碍部位在于神经轴的任何水平上,从脊髓背角灰质和三叉神经脊束核到大脑皮质,或占据上行通路和∕或脑干或皮质交接处。

(2)发病以后开始疼痛。疼痛可能是持续性、间歇性、阵发性,或可能以痛觉过敏的形式存在,比如痛觉超敏或痛觉过敏。可即刻出现也可延迟几年出现。

(3)疼痛实质可以是任何性质的,包括一般的疼痛。在同样部位或不同区域,可体验到一种以上性质的疼痛。

(4)疼痛可占身体的大部分(半身痛、身体14痛、下半身痛),也可局限于身

体的一个小区域,例如一侧臂或脸部。

(5)疼痛的强度:或高或低,触物、冷、突然激动等各种内、外刺激可诱发疼痛或增加疼痛。

(6)有躯体感觉异常,采用定量感觉试验证实其存在。但少数病例虽用定量法也不能显示这种异常。对温度、疼痛的异常敏感性为主的中枢性疼痛,提示脊髓丘脑束受障碍。

触觉、震动觉、运动觉异常也常见,但并非必发的。感觉过敏,例如痛觉过敏、超敏是常见的,但并不是所有病人都有。大多数中枢性疼痛患者有感觉异常、触物感痛。

(7)心理、精神的失调:可存在或也可以不存在。大多数患者是正常的。

(8)非感觉神经症状和体征:可以存在或不存在,因此,中枢性疼痛和运动失调之间无关系。

(9)疼痛似乎不应当是精神源性

(10)某些中枢性疼痛的诊断,应根据临床体征和诊断标准来确定,借助实验室检查,表示此类疼痛并不是伤害感受性或起源于周围神経。

五、中枢性疼痛的治疗

    Wall  PDMelzack原著 Textbook of  pain(赵宝昌等译:疼痛学)中,Jorqen boivie  所写第739页中 指出:中枢性疼痛的治疗目前尚无可利用的通用有效的治疗······,治疗不可能完全缓解疼痛,因为完全缓解疼痛是很少见的。····其治疗常持续到患者生命的终止。

   我通过近年的中枢性疼痛病例的诊疗实践认为:Wall Melzack, Jorgen Boivie的上述结论是不全面的,我提出与此相反的结论;即中枢性疼痛経治疗可能完全会缓解疼痛,其治疗不一定持续到患者生命的终止。

1.中枢性疼痛的微创介入治疗

作者通过近年来中枢性疼痛的诊治病例和实践认为:脑下埀体阻滞(neuroadenolysis  of  pituitary  gland ;NALP)加相应部位神经阻滞(relevant  location  nerve  block ; RLNB(以下简称NALP +RLNB)。是颇为有效的方法。

   〔病例1〕崔×× ,男,73岁,诊断:帕金森病性左右小腿痛,曾在神经内科进行各种镇痛药治疗(包括杜冷丁等药物),但顽痛难以控制,转至疼痛科于2005324日在介入室行全麻,在C型臂X-ray引导下进行経鼻脑下埀体穿刺,行NALP将双重套针置入鞍内脑下埀体,注入造影剤2ml确认后,注入无水乙醇2ml2min,术前VASpain score =10 NALPVASpain score降到0分,疼痛完全消失。

   〔病例2〕刘 X X, , 61, 诊断: 脊髓空洞症性颈肩上肢痛、右胸痛及右枕后痛。病史:从两年前开始有右枕后痛、右颈肩上肢疼痛,诊断为脊髓空洞症、颈椎椎间盘突出、小脑下疝术后而住院。现病史:住院前曾于20053月在某医院进行小脑下疝手术后,経CT/MRI检查发现颈胸脊髓空洞症及颈椎椎间盘突出、变形。于是在当地某医院进行强力痛、乐松、杜冷丁、多瑞吉等镇痛药疗法和星状神经节阻滞、硬膜外阻滞、枕后神经阻滞等神经阻滞疗法和理疗,但火烧样疼痛仍无减轻,于是20051125日转至本院就医并住院。查体:右枕后、颈肩、上肢触摸痛,右腋前线至腋后线疼痛剧烈,右手指无温度觉、影响睡眠、体重减少、大小便无正常,无出汗、发热等体征,右枕后皮肤稍膨隆,右耾二头肌,三头肌反射减弱,右肺可闻及哮鸣音。枕一颈部有10cm长手术瘢痕及右下腹部有4cm手术瘢痕。住院时VAS法疼痛分为pain score10。旣往史:阑尾切除术(2002年),小脑下疝修补术(2005年)。

    2005121日在全麻下进行脑下埀体阻滞术,用C型臂X-ray作引导将双重套针准确穿入到蝶鞍部脑下埀体处,注入造影剤确认无误后注入无水乙醇2ml

    术后回答pain score0,但在术后第一天诉有轻微疼痛,125 pain score5分,行右枕大小神经阻滞,头痛明显减轻,129日行腋路法臂丛阻滞,右腹壁外侧Naosan疗法,1212日疼痛消失,1212日又行右枕大小神经阻滞、臂丛、右腹壁Naosan疗法pain  score0,患者感到满意,1216日顽痛痊愈后出院。20062月随访:在没有疼痛的情况下维持正常生活。

   〔病例3 x x ,女,54岁,诊断:中风后右半身痛~右下肢痛,治疗:NALP+RLNB。该病人曾中风2次,长期住在神经内科,但始终控制不了右下半身痛,于是转科到疼痛科,从延边转院至北京本院时,有左头面痛、右下半身痛,于2006422日送至介入室,行全麻并在C型臂引导下作NALPVASpain score10分降至术后2分而出院。于2006519日因右下肢痛重新住院。住院时左头面部麻木、疼痛消失,除右大腿外其余右半身疼痛也消失。只剩余右下肢痛。519日进行连续法右腰大肌肌沟阻滞,每天上下午注入1.5%利多卡因0.1%丁卡因合液20ml,另加腘窝胫神经腓神经阻滞及腓肠肌Naosan疗法,64日右下肢疼痛完全消失,65日痊愈出院。

    以上3例均为中枢性疼痛,例1采用NALP治疗,例2、例3采用NALP + RLNB,均取得良好的效果,因篇幅所限,尚有许多病例,在此省略。

2.药物治疗

1)抗抑郁药: a ) 阿米替林50100mgd ,一天分2次,也可小剤量1020mgd

以前者为普遍,b ) 多赛平(doxepin

2)抗癫痫药物  a)卡马西平400800mgd,一天分2次,4周。B)氯硝西泮(clonazepam

3)局麻药、抗心律失常药:a)利多卡因,静脉内,1mgkg ,试验性一次性注射,继

1mgkg 30min 缓慢静脉滴注,此后酌情调节。B)口服美西津(mexiletine)

4)镇痛药:a)阿片类药:对中枢痛无镇痛作用或中枢痛对阿片类呈低敏感性,仅少

数可受益于镇痛药。B)可待因、右丙氯芬,少数患者获一定的疼痛减轻。

5)肾上腺素能、抗胆碱能药物:a)可乐定150微克,硬膜外给药,b)β2` 拮抗

剂:普萘洛尔240mg,能增强多赛平作用,c)毒扁豆碱(physostiqmine)和吡斯的明(pyridostiqmine):用于中风后中枢痛,25患者长期缓解疼痛,d)纳洛酮2550mg,一次大剤量注射,疼痛可获长期持续缓解。

3.经皮电神经刺激(TENS

    高频50100HZ,低频14HZ刺激,反复的短列冲动。·脊髓脑深部刺激:脊髓损伤性中枢痛采用脊髓电刺激、脑深部电刺激(DES),70%有非常满意效果。部位:脑室管周围(PAG)、脑室周围(PVG)的灰质区为刺激靶区。

    4.手术疗法  Tasker 报道(1990)神经根切断术,或脊髓至大脑皮质的各个水平上毁损术,对持续性疼痛无效;切断脊髓前外侧柱术对骶尾损伤性痛有缓解之效,但疼痛有复发倾向,其它颅内手术,如:内侧丘脑切除术、立体中脑束切断术尚无肯定的疗效。

    5.交感神经阻滞 星状神经节及其他部位的交感神经节阻滞,可改变中枢性疼痛受累区。 

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