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三叉神经痛半月神经节精确定位选择性射频热凝治疗的经验和技巧

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  我院自19866月至20038月间,在门诊或住院经治1936例顽固性三叉神经痛病人,现将选择性射频热凝治疗的临床经验与手术技巧介绍如下。 

一、临床资料 

834例,女1102例,共1936例。年龄2086岁,平均53.2岁。右侧1171例,左侧744例,双侧21例。第I支疼痛89例,第II支疼痛801例,第III支疼痛717例,第I+II支疼痛49例,第II+III支疼痛253例,第I+II+III支疼痛27例,病程2个月~40年,平均68个月。合并有高血压或冠心病或其它疾患者243例。所有病人均首先服用药物,如药物治疗效果不佳,或药物副作用大病人不能耐受始行射频热凝术。对定位困难者采用X线、三维CT或导航定位。 

二、技术方法   

对三叉神经第二、三支同时疼痛者或第一、二、三支均疼痛者行卵圆孔前入路射频热凝治疗。病人取仰卧位,采用Hartel前入路穿刺法,即以病人患侧口角外侧3cm处为A点, 患侧外耳孔前2.5cm处为B点,以同侧瞳孔下方为C点,三点做ABAC两连线。1%利多卡因局部浸润麻醉,使用前端裸露0.5cm8号绝缘电极针,取A点进针,针尖对准同侧卵圆孔,针身保持在通过ABAC两线与面部垂直的两个平面上。进针约67cm,当针头接近或进入卵圆孔时,病人可出现剧痛感,同时术者感觉有落空感。行方波刺激验证靶点。对部分病人进行X线摄片、颅底CT薄层扫描、导航定位或应用孟氏或钱氏卵圆孔定向仪进行导向。 

三、治疗效果与并发症 

疗效分级  射频治疗三叉神经痛的疗效分为三级:优良(疼痛消失)152878.9%)例;良好(症状改善)33617.4%)例,二次治疗后缓解;无变化72例,即虽经二次治疗仍有部分疼痛者。总有效率为96.3%。随访观察:本组病例中有1097例术后随访观察8个月~2年以上,l年以内复发者122例,复发率为11.1%;2年内复发者 274例,复发率为24.9%。分别再次给予射频热凝毁损,仍然有效。少数病例疗效持续达7年以上。除面部感觉减退外,术后未发现其它永久性并发症。半月神经节射频治疗组术后随访观察2 14个月未见复发。 

四、讨论 

本组病例的临床经验总结如下: 

1.在治疗过程中应强调适应证的选择。对于原发性顽固性三叉神经痛病人不愿接受开颅微血管减压手术,或老年体弱病人,患有高血压、冠心病而不能承受开颅手术者,可以考虑进行选择性三叉神经痛的射频热凝治疗。同时注意在治疗前应进行CT或/和MRI检查以排除颅内桥脑小脑角胆脂瘤或其它病变。对三叉神经第一支疼痛者,要注意保护角膜。对三叉神经第二支疼痛者,以眶下孔入路较好;对三叉神经第三支疼痛者,以卵圆孔侧入路较好。对第二支合并第三支均疼痛者,可行前入路半月神经节射频治疗,或先治疗疼痛剧烈的一支;对单纯第二支或单纯第三支疼痛者,可以仅行眶下孔或侧入路卵圆孔射频热凝术,而不必行前入路半月神经节射频治疗。对一、二、三支均疼痛者,以应用眶上孔入路+前入路半月神经节射频治疗为宜。

2.在射频治疗前,须进行方波刺激,如出现该支神经支配区的疼痛或下颌抽动,说明位置正确。应用X线、CT进行靶点验证,可进一步明确靶点位置并可适当调整,使定位具有客观依据,以提高治疗的成功率,减少并发症。

3.本组对传统的射频热凝治疗方法进行改进。病人体位由坐位改为斜坡位,以预防病人术中出现神经性晕厥或虚脱。射频治疗前,为减少病人痛苦,可首先局部注射2%利多卡因0.5ml或采取逐步升温的办法。对位定位有疑问者,可带穿刺针拍片,或行CT检查进行靶点验证,明确靶点位置。方波刺激以1060Hz0.8mA1.0mA为宜。

4.应用孟氏或钱氏卵圆孔定向仪可以提高穿刺的精确性。 

5.射频热凝治疗必须严格操作规程,注意穿刺的方向和深度,不正确的穿刺方向和深度是造成并发症的主要原因。在前入路行半月神经节射频热凝治疗时,穿刺深度一般控制在89cm,切忌过深。

6.对第二支疼痛者,行眶下孔射频热凝效果不佳者,行第三支射频热凝治疗反而能取得明显疗效,其机理尚不明确,可能是反射性或周围神经分支分布互相交叉的结果。

 

 

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