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微创介入治疗在疼痛科的应用

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对于慢性顽固性疼痛的治疗方法已经超越了传统的神经阻滞和药物治疗方法,微创介入治疗在疼痛科的应用越来越普及,现就近年的一些进展简介如下:

一、胶原酶化学溶解术治疗颈、腰椎间盘突出症

我院从1998年4月至今采用胶原酶化学溶解术治疗颈、腰椎间盘突出症2000余例,其中腰椎间盘突出症术后远期随访病例360例,术后1年、2年、3年随访各例。颈椎间盘突出症随机对照研究80例,随访和研究结果总结如下:

(一)胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症远期随访

1、一般资料

表1、一般资料
Table 1:The general data

组别
group
男性(例)
men
女性(例)
women
年龄(岁)
age
病程
course
三年组
3 years
75 45 50.03±12.80 20-30
二年组an> 2 years 69 51 46.45±14.12 半年-20年
一年组an> 1 years 65 55 47.40±14.30 2-23

2、方法:

采用骶裂孔硬膜外前间隙置管和后路硬膜外前、侧间隙法。全部随访患者均来院通过询问和体查进行疗效评估,分别记录VAS评分、直腿抬高度、脊椎活动度,并于术前各项指标相比较。

3、远期随访疗效评定标准见表2

2     远期随访疗效评定标准

 Table 2    The evaluated standard of curative effect of follow-up review

  直腿抬高度
straight leg-raising
脊椎活动度
spine moving
VAS
sensation
感觉
muscle
肌力
power
痊愈
cure
>70 正常 <1 正常 正常
显效
good
比前>30 比前>20 <3 正常 正常
好转
improve
↑比前<30 ↑比前<20 5 减退 Ⅳ级
无效
inefficiency
症状和体征无好转,疼痛无改善

4.结果:

表3 可见各组治疗后VAS评分比治疗前明显降低,计算三组平均值从6 .92分降低到0.99分。三组间治疗前、后VAS评分比较无差异。

3     治疗前后VAS评分比较(X±S

组别          治疗前VAS                 治疗后VAS

 

三年组        6.81±0.15                0.85±0.08*

3 years

二年组        6.91±0.15                1.01±0.09*

2 years

一年组        7.04±0.14                 1.10±0.1*

1 year

注:*各组与治疗前比较P<0.01

三组间远期疗效的比较

Table 4  The comparison of curative effect of a 1 to 3 years follow-up review

组别      治愈率      显效率     好转率     优良率     总有效率

          

三年组    79.2%       10.8%      5%         90%       95%

二年组    75%        13.34 %     5.83%      88.33%     94.17%

一年组    72.5%       15%        7.5%       87.5%      95%

注:1、治愈率+显效率为优良率,2、优良率+好转率为总有效率。

(二)胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症随机对照研究 

1.临床病例分组

80例患者随机分为两组:Ⅰ组 ,胶原酶组(50例);Ⅱ组,常规对照组(30例)。

 

2.方法

1)Ⅰ组(胶原酶组)50例,胶原酶盘外溶解术。

全部病例均在X-线下定位,多功能监测仪监测生命体征。用18号硬膜外穿刺针穿刺成功后,回抽无血、无脑脊液,置入硬膜外导管2-3cm,再次回抽无血、无脑脊液,注入伊索显2ml,拍颈椎侧位片,显示造影剂在硬膜外前侧间隙,呈椎体前缘线状或带状分布;然后患者取俯卧位,拍颈椎正位片,显示造影剂在硬膜外间隙呈线状分布,确认导管位置在病变椎间盘周围。注入实验剂量0.7%利多卡因3ml ,20分钟后无脊髓麻醉现象,注入得保松1ml,之后缓慢注入胶原酶溶液1200单位/2-3 ml 。术后嘱患者俯卧位8小时,后转为平卧位绝对卧床24小时。术前1日予以扑尔敏口服预防过敏、抗菌素预防感染,共计4天。术后分别于1月、6月、1年后随访。     

2)Ⅱ组(常规对照组):30例,颈部硬膜外注射常规镇痛合剂

全部病例在无菌治疗室操作,术前开放静脉通道,于病变部位下2个节段行颈部硬膜外后间隙穿刺,向上置管成功后,注入常规镇痛复合液(2%利多卡因2.5ml、维生素B120.5mg、胞二磷胆碱250mg、得保松1ml,用生理盐水稀释至10ml),保留导管,每日注药一次(首次注药后复合镇痛液配方中无得保松),共计7次,为一疗程。术后分别于1月、6月、2年随访。     

u      两组病例术前3天静脉点滴β-七叶皂甙钠20mg 1/日,一疗程为7天。其余治疗期间未施行其它治疗。

 

3.临床观察

术后2周至1个月为近期疗效,术后6个月为中期疗效,1年后为远期疗效。评价指标包括临床症状、疼痛VAS评分、肌力、肌张力、感觉、病理征的改善情况。

4.疗效评定

  临床症状 VAS评分 VAS加权值 肌力
临床治愈 完全消失 1 75% 正常
显效 基本消失 3 50-75% 正常
有效 有改善 5 25-50%
无效 无改善 5 25% 未恢复

                           VAS加权值=A-B/AA:治疗前VASB:治疗后VAS

 

5.结果

两组治疗前后VAS评分比较(X±Sx

分组          治疗前    术后2-1      术后1

胶原酶组      7.33±0.24  2.82±0.22※△   1.69±0.19※△

对照组        7.27±0.26  4.13±0.44     3.64±0.51

注:※与治疗前比较P<0.01;△ 与对照组比较P<0.01

6      两组颈性眩晕治疗后1年缓解率

分组     发病率   治愈    显效     缓解   无效  有效率

胶原酶组   26%   53.84%  15.38%  30.77%   0    100%

n=50)(13/50(7/13)  (2/13)  (4/13) (0/13)(13/13)

对照组   33.33%   10%     40%     10%    40%    60%

n=30)(10/30(1/10)   (4/10)  (1/10) (4/10)(6/10)

7     两组治疗后1年肌力恢复率

分组      治疗前肌力降低率   治疗后肌力恢复率

胶原酶组        36%               88.89%

n=50     18/50           (16/18)

对照组        26.67%              25%

 n=30      (8/30)             (2/8)

注:※与对照组比较P<0.01

       8     两组治疗后1年疗效评价

分组       痊愈率  显效率   优良率   好转率   总有效率

胶原酶组    56%     32%     88%    10%        98%

对照组     26.67%   30%     56.67%   16.66%    73.33% 

注:※与对照组比较P<0.01

 

二、椎间盘源性下腰痛的微创治疗

 

(一)    椎间盘源性下腰痛诊断

 

   椎间盘源性下腰痛在临床上是极为常见的多发病,是椎间盘内各种病变(如退变、纤维环内裂症等)刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛,不伴根性症状,无神经根受压或椎体节段过度移位的放射学证据,可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。其临床表现往往差异很大,只有综合临床表现,MRI,椎间盘造影并排除其它己知的导致慢性下腰痛的病因时才可诊断椎间盘源性下腰痛。

1.临床特点   椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降,疼痛常在坐位时加

剧,病人通常只能坐20分钟左右,必须起立或行走以减轻疼痛。就诊时病人宁愿站着,而不愿坐下,其原因是坐位,尤其是坐位前倾时椎间盘内压力最高可加重疼痛。疼痛主要位于下腰部,有时也可以向下肢放散,大多伴有下肢膝以下的疼痛(65),可为单侧。最常见的加重因素是劳累后,坐位疼痛症状重于站立或行走。但是,没有诊断的特异性体征。

 

   2. 影像学特点

(1)    X线表现:常规X线平片检查阴性,有时可见椎间隙稍狭窄,骨赘形成或椎间失稳。

2 MRI:纤维环后方的高信号区及椎间盘显示低信号,被认为是IDD的敏感表现。但不能

作为诊断纤维环撕裂和椎间盘源性下腰痛的黄金标准。因为有10%~20%的椎间盘撕裂患者,MRI可以正常。MRIT2加权像在病变椎间盘均显示低信号改变(椎间盘变黑)

 

   3. 椎间盘造影

    椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。只有在椎间盘造影时诱发、复制疼痛,并且椎间盘造影显示纤维环撕裂,方可认为椎间盘造影阳性。主要指标及判定如下:

 1)诱发疼痛:重复主要症状,如疼痛的性质、牵涉的部位及范围。

 2)髓核容积(含纳造影剂量)增大,注入造影剂超过2ml

 3)造影剂的形态:髓核(造影剂)形态不规则,密度不均匀,边缘毛糙,占据整个或大部分椎间隙。纤维环破裂时造影剂外溢,沿后纵韧带下流.正常的椎间盘内造影剂分布可呈棉球形,双极形,或长方形,造影剂应限于髓核之内。常见的椎间盘撕裂形状有放射形,同心圆形,及横贯形等。

在低压力和小剂量的情况下复制与平时同样的疼痛尤其重要。在病人主诉疼痛的同时,通常可见纤维环撕裂或造影剂外漏,如果仅有纤维环撕裂或造影剂外漏,病人没有主诉疼痛,说明该椎间盘与病人的疼痛可能无关。

 

   4.诊断标准   目前椎间盘源性下腰痛尚无诊断的金标准,一般认为必须满足下列条件:

1)有或无外伤史,症状反复发作,持续时间>6个月;

2)有上述典型临床表现;

  3)椎间盘造影阳性或MR表现为典型的单节段间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。

 

  (二)椎间盘源性下腰痛的微创治疗

椎间盘源性下腰痛非手术治疗的基本原则为:改变活动量,非甾体类消炎药,硬膜外类固醇类药物注射以及功能锻炼。非手术治疗应最少持续46个月。手术治疗椎间盘源性下腰痛的效果依赖于掌握适应证,选择合适的病人及手术方法。而传统的椎间盘摘除术,髓核化学溶解术,激光间盘消融或经皮间盘切吸术均不适用椎间盘源性下腰痛的病人。

 

 1.椎间盘源性下腰痛的射频髓核成形术:包括;射频髓核成形术(Coblation);椎间盘内电热凝髓核消融、纤维环成形术(Intradiscal electrothermal annuloplastynucleoplastyIDET)IDET疗效随访据Joel saalJeff saal报道:应用IDET一年随访,总有效率接近70%80%。并发症非常少,椎间隙感染和神经损伤并发症低于1%,没有严重并发症发生。要注意,多节段椎间盘退变和椎间盘狭窄的患者疗效可能不满意。

(1) 治疗方法:

①定位穿刺:患者取俯卧位、腹下垫枕,在相应病变椎间盘棘突间隙健侧旁开78cm,用FK Introducer弯型穿刺针斜向内与皮肤大致呈45°角,在DSA监视下动态进针,针尖到达椎体后缘纤维环内,进针深度约10cm,将热凝导丝(FK discTRODED电极)插入沿纤维环盘绕到对侧(膨出侧),使电凝导丝完全包裹纤维环内层破裂部,经DSA正位、侧位及双斜位定位,确定电极沿纤维环环绕。

② 测试:先给予50 Hz感觉功能测定(通过电压或电流),记录病人出现腰部疼痛、酸胀或发热、沉重等感觉时电压或电流值,再给于2 Hz行运动功能测定,测试中特别注意患者有无下肢的异常感觉,根据测试电压确定射频电凝温度:< 0.7v给予电凝温度60C3分钟两个周期;0.71.25v给予电凝温度65C3分钟两个周期;>1.25v给予电凝温度70C3分钟两个周期。

③ 射频热凝:根据刺激的域值的不同。分别给予60℃、65℃或70℃两个热凝周期,每个周期180秒,在升温中注意当温度达到预定的温度时才开始计时,同时注意病人的主诉:腰部的疼痛、酸胀、沉重、热感,特别注意有无下肢的放射痛。

 

(2)穿刺时电阻的观察:经DSA多位置定位确定,穿刺针在纤维环内的电阻为143224W,对术

中定位具有较高的价值。同时,依据感觉、运动刺激定位确定热凝温度在术中也是非常重要的;加上治疗时椎间盘温度的监测,同时注意观察患者术中对治疗的反应及异常感觉,治疗更加安全。

 

2.臭氧髓核溶解术治疗椎间盘源性下腰痛

    (1) 治疗原理:目前对臭氧治疗腰椎间盘病变的机制尚不十分明确,根据动物及临床实验有以下几个方面:①氧化蛋白多糖;  ② 破坏髓核细胞 ; ③抗炎作用  ; ④镇痛作用 。

(2) 毒、副作用:臭氧具有很强的氧化作用,并可瞬间完成氧化作用,且没有永久性残留。臭氧能严重损害髓核内结构及终板,但对神经根,脊髓和腰大肌损伤影响较小的原因,目前国内外文献尚没有此方面的阐述。另外,脊髓、神经根及肌肉的表面均有一层组织膜防止臭氧与组织细胞直接接触,可能是其中的一个原因。国外利用臭氧治疗腰肌劳损,直接将臭氧注入腰大肌内,至今没有造成明显损害的报道。

    (3) 治疗方法:治疗在严格的无菌操作下进行,一般均采用后外侧径路即穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘,穿刺针尖置于椎间盘的中心或中后13交界处。所使用穿刺针口径18-23G,臭氧浓度为2050 ug/ml,经穿刺针缓慢注入椎间盘内。之后,在透视监视下将穿刺针退至椎间孔附近,再注入一部分医用臭氧至椎旁间隙内。椎间盘内气体注射量可根据患者的耐受程度调整,一般230 ml,椎旁间隙内约10-15 ml。术后给予抗生素3 d以预防感染。少部分患者术后12周会出现症状“反跳”,可使用止痛剂对症处理。   

   4) 临床疗效:国外资料统计臭氧治疗腰椎间盘病变的有效率在66-86%。

附表      国外应用臭氧治疗腰椎间盘病变的有效率

作者 病例(例) 随访(月) 有效率(%
Muto 93 6 78
D Erme M >1000 6 68
Andreula 150 3 76
Cinnella 157 3 69
Leonardi 191 6 66
Bonnetti 36 4 86
Scarchilli 400 36 80

    值得注意的是,医用臭氧椎旁间隙内注射治疗背部手术失败综合征(FBSS--failed back surgery syndrome)有一定疗效,其有效率可达44-60%。

    在上述报道中,均显示医用臭氧治疗腰椎间盘病变没有出现近期和远期的合并症。

   5)适应证和禁忌证: Muto等提出医用臭氧治疗腰椎间盘病变适应证应是:

① 下腰痛或/和坐骨神经痛、无严重神经功能缺失;

 ②程度轻的包容性突出;

③保守治疗至少812周以上无效者。

下列情况被列为禁忌证:

    非椎间盘源性坐骨神经痛;

    严重退行性椎间盘疾病合并椎管狭窄,侧隐窝狭窄者;

    椎间盘突出伴钙化;

    突出物大,压迫硬脊膜囊大于50%者;

    破裂型和游离型椎间盘突出症;

    合并椎体滑脱者;

    严重神经功能缺失者;

⑧合并重要器官严重疾患,手术有风险者。

  另外,外科手术治疗后出现FBSS者,患者自愿尝试本法以减轻症状和体征者也可试用。

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