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胶原酶介入治疗

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一、适应症:
(1) 临床诊断明确、保守治疗无效的慢性颈、胸、腰椎间盘突出症。
(2) 急性和亚急性颈、胸、腰椎间盘突出症。
(3) 巨大型和游离型腰椎间盘突出症(盘内法列为禁忌证)。
(4) 外侧型和极外侧型腰椎间盘突出症(PLID)。
(5) 突出物中心钙化、周围未钙化的腰椎间盘突出症。
(6) 合 并骨性椎管狭窄未出现神经卡压和马尾神经综合征。

二、 禁忌证:
1. PLID合 并骨性椎管狭窄出现神经卡压和马尾神经综合征。
2. 严重的双侧侧隐窝狭窄或单侧侧隐窝狭窄与病变属于同侧。
3. 颈、胸椎间盘突出症已出现脊髓变性或瘫痪者。
4. 有严重过敏史且病人忧虑。
5. 严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、重症糖尿病患者。
6. 孕妇及14岁以下的儿童。

三、 操作前准备:
1、 术前向患者及家属介绍手术相关情况,家属签字同意方可操作。
2、 患者步入或平车推入X线室,开放静脉通道,常规给予止血敏0.5静滴,地塞米松5mg入壶。
3、 入室后常规多功能监测仪监测血压、心率、心电、血氧饱和度。
4、 术前术者阅CT或MRI片,确定病变间盘节段。
5、 患者取俯卧位或侧卧位,术者摸清骶裂孔或棘突间隙,用龙胆紫定位。
6、 护士打开一次性硬膜外包,术者清洁洗手,戴无菌手套,检查器械有无缺损,穿刺针、针头、导管是否通畅。

四、实施方法:
(一) 骶裂孔前间隙法:

    皮肤常规消毒,铺有孔洞巾。用1%利多卡因行局部浸润。使用15Cm长、18号椎间盘穿刺针经骶裂孔穿刺成功后,置入带钢丝硬膜外导管,置入深度从12-20cm。拔出钢丝后回抽无血液,脑脊液,遂注入椎管造影剂2ml,经正侧位椎管造影,确定导管位于硬膜外前间隙,并与病变椎间盘节段相符。即注入1.3%利多卡因重比重液3ml,15分钟后无脊麻现象,随后注入得保松注射液1ml,胶原酶2-4ml(1200-2400μ)。置入硬膜外导管深度计算方法,从病变椎间盘平面的棘突间隙至穿刺针入口处的距离(cm)加3cm。注入胶原酶后,患者取俯卧位或患侧卧位6-8小时。术前静注地塞米松5mg,手术当日开始口服扑尔敏4mg,每日3次,服用三天,以预防过敏反应。

(二)后路前、侧间隙法:

    经后正中棘突间隙穿刺至病变相应节段的硬膜处后间隙,回抽无血液、脑脊液。插入硬膜外导管(不带钢丝)向患侧侧间隙置管2-3cm,导管遇有骨性感,表明
导管前端抵达椎体后缘,然后再置入1 cm,即可注入2 ml造影剂,行正侧位椎管造影摄像,确认导管位于硬膜外前间隙或侧间隙(接近侧隐窝),注入1.3%利多卡因重比重液3 ml ,15分钟后除外脊麻征象,注入得保松注射液1ml和胶原酶液2-4ml(1200-2400u)。颈、胸椎一次只能注射胶原酶1200u。

五、注意事项:
(一)、术前准备:
    1、术前口服安定5mg。
    2、术前常规静滴 N.S or G.S 加止血敏500mg。    
    3、准备麻醉机或呼吸急救装置,备抢救用品。
    4、手术当日给抗菌素三天。扑尔敏4mg ,  每日三次,口服一周。
    5、根性痛严重者,术前三天开始静滴七叶皂甙钠20mg+N.S 250ml 7-14天。

(二)、术后综合处理:
   1、体位:术后俯卧位或患侧卧位8小时,以后转成仰卧位,绝对卧床24小时。之后平卧休息至术后7天。
  2、禁食海鲜类饮食1周。
    3、术后残留痛处理:
   ⑴双氯芬酸钠片75mg 2/d po10-15d。
   ⑵凯扶兰(双氯芬酸钾)片50mg3/d po10-15d。
    4、术后残留麻木者用HANS治疗效果较好,也可肌注神经妥乐平6ml/d,一疗程7-14天。
(三)术后疗效观察:
  1、术后1个月评价近期疗效。术后1-3月不要负重和过度劳累,不要剧烈扭腰和弯腰,可逐渐开始腰背肌锻练,此期属于恢复和适应期。
  2、术后3个月评价中期疗效,此期可做轻微工作。
    3、术后6月至一年后评价远期疗效,定期随访病人。

六、并发症防治:
(一)、利多卡因高敏反应和中毒反应:注射局麻药前一定要回抽无血,且不要大剂量或反复注射。发生上述反应后立即进行对症处理。
(二)、延迟性脊麻(特点:回抽无脑脊液,15 min后出现脊麻)的处理:
   1、常规局麻药试验剂量观察〉20 min,出现下肢麻痹时观察到30分钟。
   2、发现脊麻征调节体位至半卧位,防止脊麻平面升高,必要时对症处理。
   3、放弃胶原酶溶解术,1周后再做。

(北京天坛医院疼痛诊疗中心  刘延青)

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