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基础研究

慢性痛患者的认知损伤

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如果将疼痛认知两个词组合起来在MedlinePsychInfo文献库中搜索,分别可以找到多达1200篇的文献。这表明很多研究者和临床工作者正在将兴趣集中在这两个领域的相关性上。本文的作者从中归纳了5个主要的研究方向:认知(如学习、预期、信念和态度)对疼痛发生和维持的调节;基于认知的疼痛治疗;疼痛治疗(包括阿片类药物、深部脑刺激等)对认知的影响;认知水平不同(特别是老年病人和痴呆患者)对疼痛评价和治疗效果的影响;疼痛对认知内容和认知过程的影响。最后一点也是本期临床动态所关注的内容,即与疼痛有关的认知功能。这部分研究约占疼痛和认知相关研究的5%。

 

研究疼痛影响认知的重要性

       有几位作者强调了研究慢性痛影响认知的重要性:首先,这种影响是非常显著的。它作为一种负性因素,可以加剧疼痛以及相关的焦虑、抑郁和功能障碍,使慢性痛患者原本痛苦的生活变得愈加糟糕;其次,认知损伤会导致患者与医务人员之间沟通的障碍,无法正确描述其症状,并且限制了认知治疗手段的应用。因此,对认知功能的评估是检查疼痛症状和实施合理治疗的前提。正确评价认知功能不仅有助于阐明疼痛和认知相互影响的脑机制,而且有可能为开发新的治疗手段指引一条光明的道路。

 

研究疼痛-认知相关性的困难之处

       最近的一篇关于慢性痛影响神经心理功能的综述指出,很多研究发现慢性痛患者有认知功能的损伤,特别是注意力、信息加工速度、精神运动速度等方面。然而,这些发现只是提示性的,因为有几个基本问题阻碍了我们进一步揭示疼痛对认知的影响。其中一个很重要的问题是,在很多情况下,神经系统疾患是引起疼痛的原因,此时我们很难将慢性痛的认知效应从中解离出来。这些疾患先于疼痛发生,特别是那些老年患者,他们的状况从脑部多发性梗死和营养性痴呆至Alzheimer's病等程度不等。这些预先存在的脑部疾患可能会放大慢性痛的认知效应。同样的问题,脑损伤引起神经系统疾患的同时可能会造成慢性痛。事故或手术意外造成一定程度的脑损伤是很常见的事情,之后急性痛会转化为慢性痛。此处需要再一次强调,神经系统损伤导致的认知缺陷可能与疼痛相关的认知损伤发生相互作用。

另外一个重要的问题是如何将疼痛的认知效应从药物治疗引起的认知改变中分离出来,众所周知,阿片类药物是可以显著影响认知功能的。

第三个难题是如何将疼痛的认知效应从疼痛的负性情绪效应中分离出来。大部分慢性痛患者都伴有抑郁、焦虑、应激或这些症状混合出现,这些都会直接或间接地影响认知功能,表现为冷漠、冥想、疲劳、病理性睡眠等。需要强调的是,有几项量化认知损伤的研究发现,情绪障碍与认知损伤密切相关。一种可能的解释是,认知损伤先是慢性痛的结果,后来成为了抑郁发生的原因。

       第四个问题是疼痛症状的夸大可能涉及装病,当事者故意在认知测试中表现出任务完成障碍,以逃避诉讼问题并获得财政方面的补偿。有几项研究试图通过一些特殊的手段鉴别这种假象,比如明确要求正常被试或慢性痛患者假装疼痛并使测试者相信如此,或者检查被试者的面部征象和肌肉活动以确定疼痛的发生。

       还有一些问题也使得这一领域显得极为复杂,包括对实验中一些影响因素的解释,如年龄、智力水平、受教育程度等。另外,疼痛的物理参数包括持续时间、性质、部位、与其它疾病的共患性等也会影响研究结果。

上述复杂性可能会令我们对此类研究失去信心乃至放弃。一种更现实的办法是接受这些困难并理智地加以推断,虽然现有证据呈现高度的复杂性和不确定性,但其中必定存在确定性的东西值得我们深入探索。

 

入手点:病人的主诉

在一项综合性研究中,有54%的病人报告至少存在一种认知功能障碍,最常见的是遗忘(23.4%),其次是完成任务困难(20.5%)和不能集中注意力(18.7%)。在另外一项研究中,报告最多的记忆问题包括不能回忆看过的电影和读过的书籍(61%),容易遗忘(44%),处理日常事务困难(38%)等。总的来说,调查发现慢性痛患者的主要认知问题与记忆和注意有关。

 

客观检查

       记忆损伤       34篇应用客观测量方法评估认知功能的文献中,有30篇报告慢性痛患者有记忆方面的缺陷。在这30项研究中,共使用了63种记忆评测方法,其中49(77.8%)显示有记忆的损伤。在所有的研究中,并不是每一种测量方法得到的结果都是一致的,例如在应用Trail Making Test时,有5项研究得到了记忆减弱的结果,而另外2项研究则没有发现显著改变。记忆评估包含许多项目,包括口头和非口头记忆、即刻和延迟记忆、短期和长期记忆、记忆跨度等。总的看来,记忆功能最易受影响的方面是延迟记忆以及对新学会的任务进行信息再现。而另外一些方面如人物记忆、视觉记忆、空间记忆、偶然记忆等较少受慢性痛的影响。还有2项研究表明,慢性痛病人对于疼痛相关词语的记忆差于对中性词语的记忆。

注意缺陷 13篇相关文献报道中,有9 (69.2%)显示慢性痛患者有注意缺陷。这些研究共使用了16 种测量方法,其中有9种方法 (56.2%)的测量结果支持上述结论。这些方法包括一些效度得到公认的和应用最广泛的测量方法,如Stroop干扰任务、基于Wechsler记忆量表的注意力检测指标等。

言语缺陷 9相相关研究中,有8 (88.9%)提示疼痛患者有言语缺陷,涉及的测量方法共有11种,其中有9(81.8%)方法得到的结果是低分值。这些方法包括语词测试和词汇表测试等。

速度缺陷 17篇文献报道中,14(82.3%)报告慢性痛患者有速度方面的缺陷,共使用了32种测量方法,其中23(71.9%)显示有速度缺陷。这些测量方法覆盖与速度有关的许多方面,从语言任务到精神运动速度的考察。有些研究虽然使用的是同一种测量方法,但结果却不同。特别是在数字连接测验中,慢性痛患者与健康被试之间并无显著差异。

心理适应性缺陷 11篇相关报道,其中8 (72.7%)报告慢性痛患者为低分值。 在这些研究中共用到11种测量方法,大部分都是测量被试从一种任务或一套指令切换至另一项任务或另一套指令。有8种测量方法显示慢性痛病人有心理适应性方面的缺陷。

其它认知功能缺陷 4项研究检测了疼痛病人的推理能力,其中3项显示低分值;2项研究测量了构词能力,均显示低分值;还有2项研究检测了计算能力,同样都得到低分值;另2项研究进行了组块设计以及相似性的测量,发现疼痛病人没有这方面的缺陷。下列各种功能缺陷都只有1项研究报道,分别是:视觉-运动协调缺陷,抽象思维能力缺陷,解决问题的能力缺陷,情绪任务中的决策能力缺陷等。

 

慢性痛患者认知损伤的进一步证据

无论是疼痛还是认知都需要大脑的活动。二十世纪九十年代的一篇综述提供了明确的证据,表明慢性痛病人局部脑血流量异于常人。对疼痛状态下脑功能的检测提供了另外一种思路。有1项研究向人们清楚地展示了疼痛和认知具有共同激活的脑区,在该研究中,要求被试执行一种语词性认知任务如语词重复,同时给予伤害性刺激如热刺激,发现伤害性刺激能够增强认知任务相关的脑区的激活。另外1项研究表明,三个疼痛相关脑区——初级(S1)和次级(S2)躯体感觉皮层以及前岛叶的活动在认知任务中受到抑制。除了用分散注意力能够减弱疼痛来解释这一现象之外,它还提示我们认知可能会受到疼痛的影响。人类脑成像研究表明,与情绪决策有关的脑区会被疼痛所激活,这提示疼痛可能会影响决策任务的执行。

 

初步结论

       根据本文的调查,得到以下初步结论:大多数慢性痛病人都伴有认知功能的损伤,主要表现在记忆、注意、执行任务的速度、对认知性任务的反应速度、语言能力以及心理适应性等方面。涉及更复杂的认知任务的证据尚不足,因此慢性痛是否影响此类认知功能尚属未知。在很多病例中,认知缺陷至少部分地被解释为患者的抑郁和情绪障碍。其它合理的解释还包括止痛剂的副作用、睡眠紊乱导致的疲劳以及上文提到的疼痛引发的认知相关脑区的激活等。尽管对于疼痛患者的认知障碍至今没有确定的解释,但这并不能阻碍研究者和临床医生继续探索的脚步。研究者们的当务之急是搞清楚伴随慢性痛发生的认知缺陷的特征,然后找到解决这一问题的方法。而临床医生们的任务则是在评价慢性痛患者疼痛强度的同时对其认知功能进行常规性的、多角度、多层面的检查。只有通过这种综合性的措施,才能既精确地追踪治疗效果,同时符合现代理论所倡导的,即疼痛是一种多维度的、具有生理-心理-社会等多重特性的疾病,最佳的治疗方案应针对疼痛所涉及的各个方面。

 

Pain Clinical Updates, Volume XV, Issue 4, July 2007, 王锦琰 译)

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