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慢性手术后疼痛综合征

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   慢性手术后疼痛综合征(Chronic post-surgical pain syndromeCPSP)是在临床医学中许多手术相关专业科室中长期面临而一直没有引起人们重视和解决的问题之一,除了临床手术科室医生重视不足的因素外,主要由于产生慢性手术后疼痛的原因比较复杂使得许多外科医生感到非常棘手。随着国内疼痛医学的持续发展和各级医院疼痛科的建立,慢性手术后疼痛已经开始引起人们的关注。

一、CPSP的流行病学

    虽然目前还缺乏各种手术后发生慢性疼痛系统的流行病学资料,但是近年来报道的资料已经提出了比较可靠的数据。Taillefer2006)在“胸部和心脏外科杂志”报道了564例胸部和心脏外科手术后的1-3年内大约有23%的患者发生慢性手术后疼痛,其中50%患者的疼痛为中度以上疼痛。研究资料还提示:手术后早期使用镇痛药越多,发生慢性手术后疼痛的可能性越大。哥本哈根大学的Kehlet 和哈佛医学院Woolf2006)在著名的“柳叶刀杂志”发表了关于手术后疼痛的综合分析资料指出,发生外科手术后疼痛总的比例为10-50%,其中2-10%患者的疼痛非常剧烈。在美国每年进行的有关脊柱外科手术超过30万例,其中10-40%的在手术后发生以疼痛为主要症状的临床综合征,这些患者在接受一次或一次以上的腰背部手术后出现持续性或反复发作性慢性疼痛症状,集中的统计资料列出的最低发生率为25%

    二、CPSP的原因和发生机制

    大多数报道认为产生CPSP的基本因素主要包括手术过程中神经损伤和手术后炎症反应、粘连等导致外周和中枢神经敏感化的结果。而在骨科手术后导致CPSP的因素归纳为:手术节段定位错误、再发的椎间盘突出;摘除突出和退变的椎间盘组织不够;损伤神经根;继发椎管狭窄、不稳、脊柱炎或椎间盘炎以及硬膜外粘连、神经根粘连或蛛网膜炎和关节突综合症等因素。

目前有关慢性手术后疼痛的研究主要集中在神经系统损伤和损伤后的继发性改变、手术相关变化等领域方面。一些研究认为支配椎间盘及其周围组织的神经系统在椎间盘损伤或手术后变得异常敏感,同时神经根或神经末梢在行程中遭受的机械性刺激、局部微环境的化学性刺激以及缺血等导致疼痛、麻木或功能障碍可能是主要机制。但是有时CPSP患者的疼痛可能与手术本身无关。

三、CPSP的心理状态和伴随症状

和其他慢性疼痛一样,CPSP病人会有明显的情感障碍和心理异常,病程越长越明显。大多数病人可能表现出显著的心理与社会适应障碍,同时也有许多伴随症状,而且许多病人几乎大部分正常功能活动全部丧失。尽管焦虑或抑郁的严重程度因人而异,但焦虑和抑郁能够使人丧失正常的行为能力,干扰病人与其他人之间的关系,损害患者理解并坚持治疗的能力和信心。他们不相信或拒绝医师的处方和进一步的治疗建议,甚至渐渐产生绝望的心理。

四、CPSP的诊断和鉴别诊断

如果根据病史、体格检查和相关实验室检查及影像学资料进行全面客观分析,大部分CPSP病人疼痛的具体定位或评估可以完成,但是除了根据可靠病史的提供外,临床医师最好结合临床疼痛的发作情况、定位及其分布(这些通常与影像学资料相吻合)以及疼痛的性质特征,如果病人疼痛的区域与手术部位相关,又排除了其他可能的情况,就可能做出比较准确的诊断。由于不是所有CPSP病人的全部疼痛症状都是手术后的必然结果,应考虑存在其他影响因素,。

五、CPSP的治疗原则

由于产生CPSP的主要因素涉及手术过程中神经损伤和手术后炎症反应、粘连以及神经系统损伤后的继发性改变(外周和中枢神经敏感化)的结果,决定了CPSP的治疗是一项艰巨而又具有挑战性的课题。

1、早期实施治疗;

2、神经功能调节治疗;

大部分CPSP病人的临床表现为周围神经系统损伤后的继发性改变症状,可以根据病情不同使用的交感神经阻滞或硬膜外腔注药;低浓度臭氧(25-30%)和脉冲射频治疗技术等都能够发挥有效作用。

3、神经损伤修复治疗;

4、口服药物治疗

临床上常用的有抗忧郁药、NSAID类、抗痉挛药、离子通道阻滞药、NMDA受体拮抗药、局部麻醉药等。

5、心理治疗;

6、干细胞神经修复作用和基因治疗。

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