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癌痛

使用杜冷丁的有关问题

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1. 简介 杜冷丁又称哌替啶pethidinedolandin是一种人工合成阿片类镇痛剂,镇痛效能是吗啡的1/10。所有给药途径均可吸收,口服给药的效力是肌肉注射的1/3-1/2,但口服吸收的变异性较吗啡更大,口服吸收可靠性差,临床基本不作为常规口服镇痛药物。哌替啶作用时间较吗啡短,无镇咳作用。哌替啶在体内代谢为去甲哌替啶,具有中枢神经毒作用,其止痛效能为哌替啶的一半,神经毒作用却是哌替啶的两倍,而半衰期又是哌替啶的10倍左右。因此,大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲哌替啶积聚,促使出现神经中毒症状,如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作。

杜冷丁在临产使用已经多年,许多公众仍认为度冷丁是镇痛作用最强和最有效的止痛药物,所以当疼痛剧烈时,常常有患者或家属请求使用该药物。另外,还有些医务人员在控制癌症病人剧烈疼痛时,也是首先使用度冷丁。因此,目前对于度冷丁的使用仍然存在许多误区。那么,我们应该对此有明确的认识,逐步改变对该药物的错误观念,尽量达到合理使用镇痛药物。下面我们将对度冷丁存在的问题进行阐述:

哌替啶具有刺激性,一般不能用于皮下注射,反复肌肉注射可在局部形成硬结影响药物的吸收。持续注射用药容易产生耐药和身体依赖,当镇痛效力下降后仍渴望用药。故哌替啶只可用于短时的急性疼痛,对需要长期连续应用的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。

 

2. 用药注意事项

(1) 杜冷丁止痛作用欠佳,治疗急性疼痛一般100-150mg肌肉注射,或50-100mg静脉注射,每2-3小时一次。以镇痛效果评价杜冷丁的镇痛作用仅为吗啡的1/8--1/10,由于哌替啶的有效镇痛时间短,病人容易感到疼痛反复出现,所以癌症疼痛不宜使用杜冷丁。

(2) 哌替啶的用药量是有限度的,由于其特有的副作用,超过200mg3小时一次的剂量,明显增加中枢神经系统的不良反应,因此哌替啶不能作为替代吗啡的药物使用。

(3) 持续使用杜冷丁治疗慢性疼痛会产生较严重的不良反应。因为,度冷丁代谢产物去甲哌替啶,止痛作用很弱但毒副作用却增加一倍。而且,在体内半衰期长,约3-18小时才从体内清除1/2。其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性,可致精神异常、谵妄、震颤、神志不清、惊厥等。

(4) 哌替啶口服用药不可靠,肌肉注射途径吸收不稳定,由于其对局部组织有刺激,反复用药形成硬结,严重影响了药物的有效吸收,因此哌替啶的镇痛效果并不能使病人满意。

(5) 杜冷丁作用时间短,需频繁给药,而代谢产物清除时间长,易造成体内蓄积,加重神经毒性,尤其是肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应。

(6) 哌替啶肌肉注射后,血浆药物浓度波动大,容易造成病人的耐药和身体依赖。

(7) 哌替啶是我国几十年来最为常用的药物,受传统观念的影响,很多病人和家属错误的认为,癌症剧烈疼痛的有效镇痛药物是哌替啶,应在临床工作中注意纠正这一错误观念,合理使用镇痛药物。

(8) 哌替啶与单胺氧化酶同时使用时,能引起兴奋﹑谵妄﹑惊厥及呼吸抑制,注意避免同时使用。

(9) 哌替啶过量使用可引起呼吸抑制,可以使用纳洛酮拮抗。

 

3. 杜冷丁用药结果与归转

    去甲哌替啶蓄积      反复注射度冷丁的后果     局部复发(皮下硬化)

 


 

中枢神经系统中毒                          组织重度纤维化(肌肉注射)  

 

肌痉挛、震颤 如癫痫发作、抽搐 

(图.杜冷丁用药的结果和归转)

 

因此,度冷丁用于癌症疼痛治疗时,具有作用时间短、血药浓度不稳定、迅速耐药、注射局部疼痛及吸收不确切等缺点,所以不适合用于慢性癌痛治疗,应该避免在癌症疼痛病人中使用。

 

4. 肌肉注射途径不能使患者的癌痛得到满意的缓解

在临床上发现患者及家属,常常误认为癌痛治疗疗的最好给药途径是肌肉注射。有许多家属到医院要求使用杜冷丁或吗啡针剂缓解患者的疼痛,经常使用的语言是:医生患者痛的很重,几天不能睡觉,口服止痛药物效果已经不好,给点针吧,已经没有办法治疗了。表面上看是有道理的,因为在肌肉注射镇痛的最初几天是非常有效的,但随着使用时间的推延,效果越来越差,有效的时间越来越短,甚至无效。患者打一针疼痛缓解一会,但不能打的太勤,需要等一会,比如注射针剂后,疼痛缓解13小时,需要在等13小时才能再次用药。病人处于打一针疼痛缓解,忍者疼痛一段时间后在打一针。患者在打针后就期盼着下一针,直至针剂无效。患者经常处于疼痛状态,虽然镇痛有效,但疼痛不能持续缓解,病人处于。等待下一针的痛苦中。为什么患者会有如此的感受呐?下面我们从药理学的观点加以分析:

水溶性吗啡类药物在深部肌肉注射后,吸收十分迅速,在用药后很快出现非常高的血药浓度,过高的血药浓度会导致吗啡类药物镇痛作用强和快速耐药。临床表现为最初使用针剂镇痛效果非常好,但随着用药时间的推延,镇痛作用时间缩短,效果下降。另外,吗啡和杜冷丁对肌肉组织有刺激性的药物,一方面在注射时会有明显的疼痛,另一方面刺激性药物可以导致注射的局部组织发生无菌性炎症,形成硬结,反复用药后,则明显影响药物的吸收。临床使用中既有注射性疼痛问题,而且吸收也不可靠。因此,长期使用肌肉注射治疗疼痛,存在血药波动大,加快阿片类药物的耐药性,吸收不确切,止痛效果不可靠,维持时间不稳定等问题。目前多用于急性疼痛时临时止痛治疗,临床不推荐用于长期癌症疼痛治疗。

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