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癌痛

我国晚期肿瘤疼痛的现代治疗和展望

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实际上,晚期癌痛的治疗不仅仅是一个医疗问题,同时也是一个涉及广泛的社会问题。

早在20世纪80年代世界卫生组织(WHO)就已经提出:到2000年在全世界范围内实现"让肿瘤病人不痛"的奋斗目标。国内最近统计资料指出:我国肿瘤疼痛的病人中仅有41%得到有效缓解,而晚期癌痛仅有25%得到有效缓解。目前我国每年新增加约160-200万晚期肿瘤患者,每年死亡人数约130万。对于绝大多数晚期癌痛患者所面临的最大痛苦就是疼痛。

一、晚期癌痛的流行病学调查

目前国内仍然缺乏系统和大范围的晚期癌痛的系统流行病学调查。国内上海医科大学一组病例为30-79%,平均64.25%(532/828) 其中原发性肝癌为90%FOLEY(1979)报道一组癌痛的发生率为45-85%不等,PROTENOY (1989) 报道晚期癌痛的发生率为95% WHO根据32篇发表资料的综合分析指出:70%的晚期癌症可出现明显的疼痛,每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨,其中只有部分人可能得到合理疼痛治疗。近年来,我国癌症的发病率呈上升趋势,目前恶性肿瘤仍居城市人口死因的首位。如何进一步加强肿瘤疼痛治疗的力度,不仅仅是我们从事医务工作者的任务,也是全社会任务之一。

二、晚期癌痛的原因

临床上导致癌症疼痛的原因很多,也很复杂,从晚期肿瘤疼痛发生的原因看,大约65%的疼痛与肿瘤有关,25%的疼痛与治疗有关,其他因素引起的疼痛占10%左右。

1. 肿瘤直接压迫、刺激神经;

2. 肿瘤骨骼转移;

3. 肿瘤对痛觉敏感组织(血管、淋巴管等)的刺激;

4. 肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛;

5. 手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛;

6. 心理因素。

三、晚期癌痛的性质和程度

    20031111“中国医药报”曾经报道统计资料:我国目前有癌症病人超过700万,其中51-62%的病人伴随不同程度的疼痛,其中40%为轻度疼痛,30%为中度疼痛,30%为重度疼痛。许多临床专科的医师由于对于晚期肿瘤疼痛的临床表现缺乏足够的知识和警觉性,导致临床上经常发生一些将晚期肿瘤疼痛误诊为其他类型疼痛的情况,大部分的晚期肿瘤疼痛的性质和程度可能会因不同系统、器官和组织来源的差异而有所区别,但是疼痛的位置相对比较固定、对于常规的药物和治疗方法反应性比较差、疼痛常常在夜间明显、进行性加剧和出现突发性疼痛(爆发痛)等。

1.持续性隐痛、胀痛是晚期肿瘤疼痛最为常见的表现形式,多见于早期多种内脏肿瘤疼痛;

2.持续性隐痛伴随阵发性疼痛是空腔脏器或侵犯肝、胆管等肿瘤疼痛的临床表现;

3.持续性疼痛伴随自发性疼痛可能是侵犯外周神经系统肿瘤疼痛的临床表现;

4.中度以上持续性疼痛伴随阵发性针刺样、束带样、刀割样或触电样疼痛可能是神经根、神经丛转移痛的临床表现;

5.伴随烧灼样疼痛可能是侵犯交感神经系统的结果。

6.如果患者出现胸骨或肋骨多部位出现压痛,同时发生涉及肘、腕、膝、髋多关节出现游走性疼痛,要警惕白血病和多发性骨髓瘤。

四、癌痛的分级和疗效的评价

1. 根据WHO早期制定的癌痛程度的分级和疗效的评价标准如下:

1)疼痛分级: 03,共分四级:0级—无痛,1级—轻度痛,2级—中度痛,3级—重度痛。

2)疗效评价:完全缓解(CR)、部分缓解( PR)、轻度缓解( MR)、未缓解(NR)。

2. 视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue ScaleVAS

疼痛科医师习惯使用 VAS法评价疼痛程度和治疗后的缓解程度。基本的方法是使用一条长约10厘米的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别"0"分端和"10"分端,"0"分表示无痛,"10"分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。在临床上把“0”分为无痛,“1-3”为轻度痛,“3-5”中度痛,“5-8”为重度痛,“8-10”为极度痛。治疗后疗效的评价:“0-2”为优,“3-4”为良,“5-7”为可,>7”分为差。

五、药物治疗(三阶梯疗法)

世界卫生组织(WHO)于1982年在意大利米兰组织了国际知名的神经学,麻醉学和肿

瘤学专家会议, 成立了WHO疼痛治疗专家委员会,讨论并制定了"WHO癌痛三阶梯治疗方

",一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌痛患者的疼痛,并且

正式提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症患者不痛, 并提高其生活质量”的目标。

中国卫生部于19914月发出第12号文件布置了关于我国开展“癌痛患者三级止痛阶梯

治疗”工作的通知,同时强调加强管理,防止滥用。所谓“晚期癌痛三级止痛阶梯治疗”

方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估,根据患者疼痛的程度和原因适当的选择相应的镇痛药物,即对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛药,若为中度疼痛应选用弱阿片类药物,若为重度疼痛则选用强阿片类药物。

.晚期癌痛三阶梯治疗的主要原则

    口服给药:尽可能避免创伤性给药途径;

    按时给药:要“按时”(q36h)给药,不是“按需”-例如只在疼痛时给药;

    按阶梯用药:按照三阶梯治疗原则合理使用,首先从第一阶梯开始。

④用药个体化,特别注意具体患者的实际疗效。

2.按照癌症患者三级止痛阶梯治疗原则所推荐的药物主要有镇痛药和辅助药两大类:

1)镇痛药物

①非甾体类抗炎镇痛药物(NSAID): 以阿斯匹林和消炎痛等为代表,用于轻度疼痛。

②麻醉性镇痛药: 弱阿片类--曲马多和可待因等为代表,有即释片、缓释片、注射剂或

胶囊等类型。临床上主要用于中度疼痛治疗。强阿片类--芬太尼和吗啡等为代表,有注

射剂、贴膜等类型。临床上用于重度疼痛治疗。

  2)辅助药物

①神经安定及抗抑郁药物:安定类,氟哌啶,阿米替林、多虑平等为代表。

②激素类,维生素类:维生素B C 或地塞米松、长效制剂类激素等。

③特殊药物:局麻药(利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等)和腐蚀性药物(无水乙醇、

酚甘油等)。

3)辅助药的使用原则

  ①治疗特殊类型的疼痛;

  ②改善癌痛患者通常发生的伴随症状;

  ③增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用;

  ④辅助药物不能常规给予,应根据患者的具体情况定。

  3.注意事项

  ①掌握镇痛药物开始使用的时间,临床上只要患者自述出现疼痛,就应该治疗;

  ②注意不同期患者和不同期疼痛的处理;

  ③合理给药途径:首选口服给药途径;

  ④预防和处理耐受性;

  ⑤医护人员观念的更新:早期、足量使用,克服“限制麻醉性镇痛药物使用”的传统

观念;

  ⑥加强麻醉药品监控。

 六、“三阶梯外”疗法--第四阶梯疗法

 1998年在我国著名的疼痛生理学家韩济生院士的主持下,中华疼痛学会在广西北海召开了晚期癌痛治疗专题研讨会,与会许多专家正式提出了“三阶梯外疗法或第四阶梯疗法”的概念。虽然目前癌痛“三阶梯治疗”在临床上已经能够使80%以上的患者有效缓解了疼痛,提高了生存质量,但是仍然有一部分晚期癌痛患者不能有效缓解疼痛、无法耐受药物副作用或因为疼痛复发疗效不佳,为了满足这部分患者缓解疼痛的需要,实施应用“三阶梯外疗法”非常必要,也是中国疼痛诊疗专家对WHO三阶梯疗法的补充、发展和完善。目前成功应用于临床的第四阶梯疗法如下:

(一)、椎管内和脑室内注药

 1.硬膜外腔注药

 2.骶管腔注药

 3.蛛网膜下腔注药

 4.脑室内注药

(二)、神经阻滞()技术

 1.神经干、根阻断

2.神经丛阻断

3.交感神经阻断

(三)、患者自控镇痛技术(PCA)

    PCA是英文“PATIENT CONTROLLED ANALGESIA”的缩写,中文译为"患者自控镇痛技术"PCA技术是近20年发展的新型止痛技术,它的最大特色是首次让患者自己尝试控制自身的疼痛。它将传统的一次性口服、肌注或静注用药方式改为小剂量,分次给予,较为客观的满足了个体对止痛药的要求,不仅使镇痛效果趋于完善,而且克服了传统用药不及时,起效慢,镇痛不全和副作用明显的缺点。  

1)经硬膜外腔患者自控镇痛(PCEA)技术

2)经静脉患者自控镇痛(PCIA)技术

3)经皮下PCA-PCSA

4)经神经丛PCA-PCNA

5)经鼻PCA-PCNA

6)经口PCA-PCOA

(四)皮下埋藏植入泵技术

七、心理治疗

 1.支持性心理治疗;

 2.生物反馈疗法;

 3.行为疗法。

八、手术止痛()

九、抗癌止痛疗法

1. 放射线治疗法:目前临床中常用的有153Sm(钐)、89Sr(锶)、32P32磷)、186Re(186)188Re(188)105Rh105铑)、177LU177镥)和60Co60钴)等。

2. 经动脉导管化疗;

3. 瘤体注射化疗;

4. 其它方法如中医中药治疗、 射频治疗和生物或免疫疗法。

十、生物止痛技术

十一、中医治疗

十二、癌痛治疗中的主要注意事项

1.治疗前应该交代治疗方法优缺点、注意事项和可能的并发症,实施特殊项目患者或家属签字同意制度;

2.注意治疗方法的合理选择与实施规范化技术操作;

3. 注意选择治疗最佳处方,在最大程度发挥其临床疗效的同时尽可能降低副作用;

4.治疗期间的观察与治疗后随访:由于晚期癌痛患者情况普遍差,在实施临床治疗过程中

应该常规配备监护设备,连续监护血压、心率、氧饱和度等指标,以策安全。治疗后应该

常规观察30分钟,防止发生并发症。

十三、目前我国癌痛治疗的存在问题、发展方向

(一)主要问题和对策

    WHO经过调查指出:癌症疼痛治疗不满意是目前世界性、严重的公众健康问题,主要因素与对癌症疼痛的认识不足和治疗不力有关。在一项对北京市219位医师进行有关癌症疼痛治疗态度、方法的调查中,87%的肿瘤专业医师和68%的其他专业医师认为癌症疼痛没有得到充分的治疗,并认为阻碍因素主要是认识不足和镇痛限量药物供应。

根据国内实际情况,我们希望全社会呼吁医务界和政府部门应该加强沟通、合作,重视解决下列相关问题。

 1. 加强医护人员的观念转变以及和患者之间的沟通;

 2. 注意疼痛程度评估指标、治疗方法的选择;

 3. 合理使用镇痛药物(种类、剂量、疗效跟踪及评价);

 4. 疼痛诊疗机构及专业人员的补充,并且实施全面的专科训练;

 5. 改变临床学科间的合作、协调不理想状态;

 6. 加强全社会对晚期癌痛治疗宣传、认识及关注;

 7. 支持对晚期癌痛治疗新方法的研究、加大政府财政投入。

(二)发展方向

 1. 逐步在三级综合医院建立疼痛学专科,实施疼痛诊疗医师资格认定和规范化制度的建立;

 2. 在各级医院加强和规范化已经开展的三阶梯治疗方法;

 3. 疼痛专科重点发展三阶梯外治疗方法;

 4. 重视并加强患者的心理治疗和心理护理;

 5. 建立全面、系统的疼痛管理目标和实施;

 6. 逐步建立部分癌痛患者家庭治疗模式;

 7. 逐步建立完整的网络系统和晚期癌痛患者疼痛救助的社会服务机制。

 

     参考文献(略)

 

 

  • 疼痛学会论坛
  • 恩华药业
  • 钰龙惟康
  • 北京圣途安
  • 汉和唐医疗器械
  • 景峰制药
  • 智杰华隆
  • 高思名创
  • 安蒂艾克医疗设备
  • 洽圩国际
  • 中国疼痛医学杂志
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