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疼痛治疗常见并发症的预防与风险防范

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2007年卫生部发出的227号文件为疼痛科的建立发出了许可证,规定了疼痛学科的主要业务范围是慢性疼痛疾病的诊疗,但是疼痛科的生存和发展的道路依然漫长。疼痛科建立初期,启动规范化程序、步步为营,是疼痛科能否在临床立足的关键之一。近年来,在疼痛诊疗工作蓬勃开展的部分医院由于诊疗技术或操作失误而致残或致命的事件对于疼痛学科的早期发展常常也是“致残或致命”的影响,必须引起足够的重视。

 

加强风险意识可以提高疼痛诊疗工作的技术水平和安全系数!这是不仅是疼痛科医师临床工作的结晶,也是临床医疗工作的。“慢性疼痛不会致命”,但是“疼痛治疗有可能会致残或致命”。这是所有从事临床疼痛诊疗临床的工作者应该随时牢记的。

对于许多医院的临床医护人员的来说,在他们的印象中,疼痛科的工作只不过是口服药物和注射治疗为主要内容,并不涉及生命重要器官本身的直接操作,所以疼痛科并非属于“高风险”临床科室的范围,但是事实并非如此。虽然目前缺乏系统的临床资料分析,可是在我们的身边与疼痛诊疗相关的医疗事件还是处于比较高发阶段。在一些三甲医院,这些医疗事件甚至成为威胁疼痛科生存和发展的主要障碍。

一、什么是风险及风险管理

.风险的定义

风险就是各种类型损失的不确定性。

.风险管理

风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理学科,它是指经济单位透过对风险的认识,衡量和分析,选择最有效的方式,主动地、有目的的、有计划的处理风险,以最小的成本争取获得最大的安全保证的管理方法。20世纪80年代风险管理引入我国,目前仍处于起步阶段。各种经济组织通过对风险的估算,选择经济合理的方法来转移风险,从而使得企业获得最大限度的风险保障。风险管理是一门科学和制度。

3.风险管理的基本方法

风险管理的基本方法包括:风险回避、风险控制、风险分离、风险集合、风险自留、风险转移;它们主要通过保险的方法来处理。

4.风险管理基本步骤

风险管理基本步骤包括:风险识别、风险评估、选择方案、组织实施、损失估算、评价修正等;

 

二、疼痛科常见风险

医疗意外或并发症存在任何一个临床学科的医疗实践之中,虽然作为新兴的临床疼痛诊疗工作也必然与其他学科医疗工作一样无法完全避免,但是如何端正自己的认识,时刻保持清醒的头脑,那么绝大部分的医疗意外或并发症都是可预防的。随着疼痛医学的发展,疼痛治疗越来越受到广大医生和患者的重视和理解。疼痛科医师采用定位神经阻滞、介入疼痛治疗等方法使许多接受传统方法效果不佳的疼痛疾病患者有效解除或缓解了疼痛,但在治疗过程中也出现了一些不良反应及严重并发症,有些是极其严重的,甚至导致患者致残或死亡的事件。这是非常令人痛心的!

根据中山大学陈秉学教授在今年五月在广州举办的首届“神经痛疾病诊疗学习班”上介绍,自1970 1999年美国麻醉医师协会数据库中5475个赔偿案例中,284例与慢性疼痛治疗有关,而其余5 125个案例则与外科或产科手术麻醉相关。上世纪7080年代慢性疼痛治疗引起的赔偿事件在所有赔偿案例中的比例分别为2% 和 3%,而 90年代却上升到 10%。在284与慢性疼痛治疗相关的案件中,276 (97)为损伤性操作所至,非损伤性操作只占3%。在损伤性操作引起的案例中,注射和阻滞所占比例高达占78%。 研究表明,因治疗慢性疼痛引起的最常见的并发症是神经损伤(23),其次为气胸(21)和感染(13),死亡和脑损伤占9%;头痛和所患疼痛加重或无效而引起诉讼赔偿分别各占8%;其他 :包括因导管残留等原因而导致赔偿的案例共占21%。

.学科建立风险

学科建立的风险主要涉及经济利益、专业兴趣和发展方向,它决定于主要承担和参与者的眼光和勇气。

2.药物相关风险和并发症包括:(1非甾体抗炎药(NSAIDs)的胃肠道副作用;(2)局部麻醉药的神经损伤、中毒反应、过敏反应;(3)糖皮质激素的神经损害、代谢紊乱和蛛网膜炎;(4)抗生素的过敏反应、神经损害、器官损伤。

3.操作相关风险和并发症:1)直接的神经损伤;(2)张力性气胸;(3)呼吸和循环抑制;(4)硬膜外血肿;(5)截瘫;(6)感染。

4.患者和仪器设备相关风险和并发症:1)硬膜外血肿;2)心血管意外;(3)特异质反应;(4)镇痛仪器失灵;(5)导管脱落、折断或置入血管内(6)穿刺针折断;

5.管理相关风险和并发症:(1)缺乏制度或制度不健全;(2)监督不力;(3)人员本身素质问题;(4)责任心不强;(5)临床经验不足(包括操作技能的不熟练和处理问题的能力差);6)带头人能力和经验;

 

三、发生风险和并发症的原因

1.违法行医(无资格或执业证书、跨地区行医);

2.违反操作规程或工作缺乏责任心;

3.缺乏必要的理论知识或临床经验;

4.缺乏必要的管理制度和质量保证体系;

5.科室缺乏必要的设备、药品;

6.缺乏上级医师的指导;

7.缺少协作精神或观念。

 

四、疼痛诊疗并发症和风险的防治

(一)加强自身建设,提高诊疗水平

由于疼痛学是一门新的临床医学边缘学科,不仅涉及多个领域,还常常与临床许多学科有不同程度的业务交叉,专业诊疗水平是打开局面的基础,预防误诊误治更是学科生存、发展的前提。

1.提高理论水平、熟悉应用解剖及相关专业基础知识,增强预见性

2.遵守操作规则和要领;

3.准备必要的设备和工作条件;

4.坚持多学科会诊;

(二)NSAIDs不良反应的预防

临床药物治疗在是疼痛科的一线治疗方法,不同的药物排列组合处方则是疼痛科医师区别于其他学科的标志。而如何使用同类型药物解决别人不能缓解的疼痛也是疼痛科医师的基本功。要做好这些工作,熟悉或深入了解NSAIDs药物的作用机制和不良反应是前提。

1.掌握常用NSAIDs的适应证禁忌证与注意事项;

2.尽量避免两种或两种以上NSAIDs同时服用;

3.对于高危因素患者,选用胃肠损害少的药物,减少剂量,并预防性使用胃粘膜保护剂;

4.尽量避免长期使用,或定期检测血红蛋白及大便潜血试验;

5.对于特殊患者要注意监测肾功能。

(三)操作相关风险和并发症的预防

在疼痛诊疗临床中,大部分并发症是在医疗操作相关过程中发生的,如果把好这一关就意味着能够避免许多医疗事件的发生。

1.加强风险意识和风险回避意识;

2.严格执行临床医师技术、治疗分级制度;

3.遵守并执行临床诊疗操作规范;

4.操作过程中注意观察患者的反应(肢体语言、主诉)并随时做出调整;

5.尽量在影像学监视下进行操作;

6.操作过程中连续监测患者的重要生命体征;

7.特殊患者预防性使用抗生素。

(四)患者和仪器设备相关风险和并发症的预防

1.术前基本设备和药品(麻醉机、监测设备)的准备和常规检查;

2.治疗前对患者及病情进行客观、认真评估;

3.治疗前检查必需的仪器;

4.充分的知情同意,重视与病人及家属谈话及签字;

5.特殊体位及床上大、小便训练;

(五)管理相关风险和并发症的预防

1.逐步建立系统的管理制度

1)疼痛科工作制度、各级医师职责;

2)疼痛科三级查房制度;逐级请示制度;

3)疼痛科诊疗常规、疼痛科操作指南;

4)疼痛科手术治疗及技术分级制度;

5)术前或治疗前准备、讨论制度;

6)疑难、特殊病例和死亡病例讨论制度;

7)疼痛科医疗质量保证体系(医疗质量评估、监督、改进建议并实施);

疼痛科所有的制度都需要医师自觉、认真执行,只有这样才能不断提高医疗质量,避免或确保证不发生医疗事件或同样的医疗问题不允许第二次发生。

2.提高科室总体素质

1)科主任带头献身专业,同时培养职工的专业兴趣和积极性;

2)加强职工的专业知识、技能、基本操作培训;

3)提倡协作精神或观念,科室建立积极向上、和谐氛围;

4)保障科室基本待遇,适当奖、罚分明。

培育疼痛科人员的良好的心理素质、丰富的救治经验和熟练的操作技术不仅是科室发展的动力和保证,而且一旦发生意外情况,就可以做到迅速、准确地判断病情,积极、有效地处理,从而使医师心不慌、手不抖,使病人转危为安或将可能的损害降到最低程度。尽快建立疼痛科医疗质量控制体系,是疼痛医学不断发展的需要和方向,这也是国内部分医院疼痛诊疗并发症的发生率和死亡率均高于其他单位和国外医院的一个重要原因。让我们共同努力,为疼痛医学更加稳定、繁荣发展贡献力量!


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