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美国阿片类药物风险管理行动

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200929,美国食品与药品管理局(FDA)召开会议,就处方类阿片药物的滥用问题展开讨论,目的是通知相关人员,FDA将采取新的措施控制日益突出的处方类阿片药物的滥用和误用问题。值得注意的是,本次会议的主题是要求更加严格地控制阿片类药物。倡导这次行动的呼声主要来自于家庭受害者,还有部分拥有阿片处方权的医生,他们亲眼目睹了镇痛药滥用造成的家庭悲剧。事实上,对于校园发生的羟考酮致年轻人死亡事件,有谁能不为之动容?当然,遭受疼痛折磨也是同样的悲惨,只不过较少为公众所见。因此,如何正确使用镇痛药,需要均衡选择,必须抛开情绪、夸张与偏见,关注阿片类药物能用于做什么,不能用于做什么,以及如何将其合理地用于疼痛治疗而不至于造成危险,这是任何一个人道主义社会必须承担的责任。

确实需要采取干预措施吗?

缘何美国政府现在要寻求干预呢?美国的药品法自20世纪初问世以来就基本保持不变(至少在疼痛治疗方面)。尽管它无意中限制了阿片类药物在镇痛中的使用,但倡导控制疼痛的势力还是能够有效保留获取阿片的途径,因此法律看起来没有根本的变化。近年来,新型长效阿片制剂的出现带来了巨大的商业利益,使得药品生产商越来越积极地赞助疼痛治疗,医生的处方习惯也因此发生了改变。仿佛一夜之间,需要阿片药物治疗的患者比以往大大增多,尤其在美国。随着阿片药物使用量的增加,滥用的发生率也明显增加,药物使用普遍化造成的负面影响迅速凸显出来。许多调查显示,在美国处方阿片药物滥用的发生率高于违禁阿片物质。由于处方药纯度高、相对安全且容易获得,因而更容易引发成瘾问题。2004年,关于药物使用与国民健康的调查报告显示,首次使用处方阿片药物导致滥用的数量从1999年的62.8万上升到2004年的240万;在1997到2002年间,因处方阿片药物滥用而入院的病例上升了186%。2007年的调查报告显示,在成年人中处方阿片药滥用的人数在各个年龄阶段持平,在12-17岁未成年人较少;在2002到2007年间,18-25岁年轻人处方阿片药物的使用率从4.1%上升到4.6%,26岁以上人群的使用率从1.3%上升到1.6%。更令人担忧的是,因处方阿片药物意外中毒致死的发生率也明显上升。来自疾病控制和预防中心的报告指出,在1999到2004年间,处方阿片药物导致的死亡率上升了68%,其他的调查研究也得到了一致的结果。在西弗吉尼亚,药物过量导致意外死亡的病例中90%都与阿片有关。然而实际上只有不到50%的人开过处方,这表明许多病例从其他途径获得药物。2007年的国民调查报告显示,提供非医疗用途处方阿片的来源有很多,其中56.5%来自朋友或亲戚,18.1%来自医生,14.1%从朋友或亲戚购买获得,还有4.1%来自药品零售商或陌生人。这些数据表明,导致处方阿片滥用的原因不仅来自疼痛患者,更多来自对处方阿片的使用缺乏有效地控制。药品监管部门已经意识到了这些问题,并决定进行干预。

只有美国存在这个问题吗?

美国药物评估和研究中心(CDER)主任Douglas Throckmorton认为,处方阿片药物滥用问题已经演变为一种社会危机。但只有美国存在这个问题吗?显然不是。确切的说,是因为美国拥有优于其他国家的更高效的监督和预警系统,所以能够较早地发现药物滥用问题,文化、宗教和政治因素的复杂性使得美国的阿片药物在使用不足与滥用之间的波动比其他国家大。在美国有些问题异常严峻,譬如需要每日服用镇痛药物的慢性痛患者可以在市场上随意购买阿片。对长效阿片治疗的传统审慎态度荡然无存。重视疼痛治疗的一派主张慢性痛患者有权获得阿片治疗,并成功说服医疗机构放行处方阿片,但是却没有真正地评估这一举措的复杂性和艰巨性。一个本应循序渐进的过程却变成了急于求成的过程,这是多么的危险。对研究生医学教育提供赞助的药品商将这一问题愈加恶化。年轻的医生,在经验不足和缺乏相关知识的情况下,会满腔热情地去推进任何自认为有助于改善患者病痛的事物。由此看来,造成这场危机的原因很多,有一些可能是美国社会所特有的。但任何一个自由提供阿片药物的国家都可能面临同样的危机。

美国政府的选择

二月份的预备会议结束之后,FDA召集相关人士举行了一系列座谈会(包括一场大型公众开放论坛),并公开了一项个案供公众评论。虽然表示接受公众评议,但官方早就做出决定,只有FDA有资格担任监管职务,原因在于FDA2007年颁布的《食品和药品管理法修正案》(FDAAA)中获得授权。当面临危机时,FDA有权执行相关的限制条件。风险评估和降低计划(REMS)可能是控制药物滥用的首选方案,但FDA仍然呼吁广大的相关人员协助他们改良REMS。“我们必须同心协力实现目标——减少滥用、成瘾、过量和死亡,同时保证疼痛患者对药物的获取。”

当务之急是在FDAAA授权下实施REMSREMS的某些条款已经陈旧了,包括用药指南、包装说明书以及沟通方式等。对美国医疗实践改革具有巨大影响力的是关于“确保药物安全使用”的提议,该提议包含了一些特殊条款,具体如下:

l         必须经过专业训练或获得特殊资格证书的医师才能处方这类药物。

l         必须获得特殊资格证书的药剂师、私人医生或诊疗室才能发放这类药物。

l         只有特定的诊疗机构才能开具这类药物。

l         只有获得安全使用支持(如实验室研究结果)的药物才能用于患者。

l         必须监测每位服用药物的患者。

l         必须登记每位服用药物的患者。

FDA命令制药公司制定REMS,并负责审核批准。阿片类镇痛剂必须符合REMS的规定,这些药物包括:

1)  所有长效的口服阿片类镇痛药(氢化吗啡酮、吗啡、羟氢可待酮、羟氢可待酮

2)  美沙酮(疼痛适应征)

3)  经皮给药的芬太尼

另外,还可以登录FDA的网站了解更多的REMS相关信息。

FDA方案的不足之处

美国疼痛教育者协会代表Barry Cole、美国疼痛治疗研究院、疼痛学会委员会主任Alfred Anderson以及多位与会发言人强烈提出,在控制药物滥用的行动中,必须重视教育和科研的作用。应当扩大行动范围,而不仅限于要求制药公司制定REMS。过去,由于对风险的教育力度不足,使得制药公司所采取的行动收效甚微。无论是否曝光药品使用的风险,制药公司都只有两种选择,要么继续生产,要么停产,而最终的结果是药品的不断升级。必须通过教育与科研的提高,才能合理控制日益突出的慢性痛治疗所带来的问题。在美国,只有医疗机构、科研团体和相关政府机构联合起来才能取得最佳效果,而不能只依赖FDA制定的REMS

疼痛领域的选择

通过支持科学研究和疼痛实践,IASP促进了疼痛药物的发展。IASP囊括并代表了全美国、甚至全世界疼痛领域最优秀的科研工作者和临床医生的心声。人们对疼痛机制的了解已经取得重大进步,并认识到遗传、环境、文化和社会因素对疼痛产生重要影响。这些最终将引导人们发明出更好的方法,来帮助减轻慢性痛患者的痛苦。慢性痛不可能通过单一的途径解决。因此,要想控制慢性痛就必须不断地深入研究疼痛的发病机制和阿片药物的作用机制,仔细评估备选的治疗方案而不仅局限于药物治疗,同时在医学院校积极教授和更新慢性痛的治疗原则。疼痛工作者倾尽毕生精力致力于缓解疼痛与身心痛苦,他们比任何人都更关心日益严峻的处方阿片类药物引起的误用、滥用和死亡问题,这些问题干扰了疼痛医师的信念,并对患者和家人造成伤害。令人失望的是,所需的研究模式得不到联邦机构的认可,联邦政府的基金体制与监管机构的条例存在明显的不一致。总之,科研和教育是推动合理治疗慢性痛的基石。IASP计划下一步在医学院校引入疼痛治疗相关的课程。

结论

    自从召开了一系列探索性会议之后,FDA以惊人的速度推出了REMS。事实上,在716号的紧急电话会议上,FDA就已经批准一种新型芬太尼颊膜片(商品名Onsolis®)治疗疼痛,但只有通过名为“FOCUS” (Full Ongoing Commitment to User Safety)FDA REMS限制程序才可使用。FOCUS涵盖了患者、处方医师、派药者和药房等各个环节,具体内容是向处方医师和药房工作人员提供培训和教育材料、为病人提供教育和咨询服务、核查每份处方经过的程序以及确保只能由药房发放药物。根据FDA的规定,其他两类经粘膜吸收的芬太尼Actiq® Fentora®也将受到同样的限制。FDA断言,对Onsolis®的限制与针对缓释和高效价阿片类药物制定的REMS无关,对后两类药物的限制可能更为宽泛。FDA坦言,FOCUS程序尚未开展实地试验,因此该程序是否能顺利执行,患者、处方医师与药房是否能克服困难以及该程序是否能成功降低滥用和误用发生率等方面还未可知。评估FOCUS有效性和结果的任务落在了药品赞助商的肩上。

    透粘膜吸收的芬太尼可能导致过量、突发性严重呼吸困难甚至死亡,因此,FDAOnsolis®列入REMS的考察对象。虽然FDA一再表示透粘膜吸收的芬太尼是一个特例,但是人们仍然认为这项举措预示着未来FDA将匆忙制定限制措施,而不考虑通过其他办法控制误用、滥用和死亡的发生率。我们希望最终能听到理智的声音,而非情感上的抗议;我们希望美国药品监管部门能够采纳多方意见——对管理、教育、科研和政治领域进行干预。由于制药公司只关注自己生产的药物是否安全,因此除了对制药公司进行干预外,我们还必须采取更多的行动,否则将错失科学家和卫生工作者满怀热情的势头,因为他们准备在这次行动中贡献更多的力量。

      就全世界而言尤其是第三世界国家,由于各国政府担心难以控制阿片类药物滥用,从而限制其使用,致使数百万患者遭受剧烈疼痛的折磨。美国政府希望能够做好并提出合理的控制策略,既能控制药物滥用又能保证患者享有阿片治疗的权利。美国的经验教训适用于世界各国,人们希望听到的消息是,我们已经找到两全其美的办法,既能控制药物滥用又能保证疼痛患者接受合理治疗。

 

(Pain Clinical Updates,Volume XVII, Issue 6, November 2009,苏园林 译,王锦琰 校)


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