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慢性疼痛病例的诊疗经验

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一、误诊

19868月至2007721年间我科接诊的225,000病例中,有62例发生误诊,包括在外院、他科误

诊(原始诊断),我科门诊或刚入院的误诊(初诊)。

 

二、误诊的教训及例证

1.病史询问不详

F30岁,A S-成骨性骨转移癌,7年前曾卵巢肿瘤切除,术后病理报告为交界性瘤。在查体发现下腹部瘢痕时并未引起重视,未进一步询问手术的有关问题。

2.查体检查不仔细

几例椎管内占位均在查房时发现了感觉平面,再以此为中心做MR检查才发现的,若早重视神经科检查,也许不会误诊这么长时间。

72岁,误诊为椎管狭窄,腰椎间盘突出症,发现右下肢浮肿时才仔细行右下腹部检查,触及6×

12cm的肿块,再CT扫描发现,8×15×6cm的软组织肿块,手术证实为腰大肌脂肪肉瘤 

触诊不仔细漏掉肿物

L3转移癌

颈根部肿块

股部隆起

3.影像学方法选择不当

大部分脊柱转移癌为溶骨性的,每个单位体积骨小梁骨质近50%破坏才能在X线平片显示出来,故X线平片对早期椎体转移瘤的诊断阳性率不高,CT检查能够发现骨皮质和骨小梁的微小破坏,但扫描时往往只重视椎间隙而忽略了椎体及椎骨峡部的病变,故当颈腰间盘突出症诊断不肯定或疗效不准时,应行MR检查。若怀疑峡部裂,应改变CT扫描的方向;怀疑腹腔内占位应行B超检查,发现疑点再行CTMR检查;怀疑骨转移,一般均应做ECT

4.对影像图像观察不全面,本来己有病变显示而视而不见

5.不能把影像学结果与临床密切结合进行认真分析,独立思考,过分依赖报告

6.对相关实验室检查重视不够

影像有腰椎间盘突出未必是腰椎间盘突出症。如多发性骨髓瘤,查本周蛋白、骨髓片。

如误诊肩周炎的小细胞肺癌病例,ESR AKP高于正常3倍,一周后再复查又翻番。

 

三、治疗失误所致并发症

1.穿刺损伤

半月神经节穿刺误伤脑膜中动脉----出血

椎间盘穿刺误伤脊神经根----肢体瘫痪或部分瘫痪

肋间神经穿刺误伤胸膜----气胸

肋间神经穿刺误伤肺----张力性气胸

2.药物误入或扩散过广

1)三叉神经半月节毁损----药物扩散,致其它颅神经毁损:嗅觉缺失、复视、呛咳。

2)侧隐窝、硬膜囊前间隙或安全三角穿刺过程中,针尖虽未进入蛛网膜下腔,药物仍可误入或渗入硬膜下腔、蛛网膜下腔,致高平面阻滞或瘫痪死亡,多因硬膜擦伤引起,或见于神经根炎引起的剧烈腰腿痛病人,因硬膜的渗透性增加,药物逐渐渗入缓慢发生险情,而被忽视。

 

3)星状神经节阻滞误入蛛网膜下腔2----死亡

4)针尖距神经根太近或使用参数过大造成的神经损伤

5)病变特殊(如高危间盘)所造成的神经损伤

6)过敏、感染引起的并发症

7)治疗后组织反应引起并发症:如间盘肿胀加重对神经的压迫或脱落组织嵌压神经根管引起疼痛加重,神经麻痹

 

四、合并症引起的风险

心梗:肩周炎病人:一例在治疗后心梗死亡;一例问病史发现问题,ECG检查发现单向曲线----梗塞

脑梗:宁夏患者、徐杰

肿瘤恶化:肋间神经阻滞引起高位截瘫,MR检查发现椎管内肿瘤

 

五、主要经验和教训

仔细询问病史

认真体格检查

合理选择辅助检查

独立分析辅助检查结果

综合病史、体检和辅助检查结果得出结论

根据病变特点和病人情况选择治疗方法

采取综合治疗减少每种方法的风险

熟悉解剖准确定位

掌握要领注意测试

合理选择治疗参数

充分估计治疗有关与无关风险

做好沟通工作完备各种手续


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