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如何应对疼痛

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面对慢性痛患者,我们最常提的一个问题是:“你是如何应对疼痛的?”近二十年来,疼痛应对策略成为疼痛心理社会研究以及临床实践关注的重点。对于疼痛应对的兴趣源于较为复杂的疼痛模型的出现(如闸门控制理论和神经网络理论)。这些模型表明,疼痛是一种复杂的、多维的体验,不仅包含感觉成分,还包含认知、情绪以及动机/行为成分。这提示我们,个体所采取的认知、行为和情绪应对方式都能够影响疼痛症状和疼痛疾病的转归。

 

疼痛应对的描述性研究

应对是指当面临负重或超过能力范围的应激环境时,个体为了解除这种应激所做出的努力。对于慢性痛患者而言,疼痛应对通常涉及认知行为策略,目的是克服疼痛并使疼痛相关的应激和残疾程度最小化。迄今为止,研究者已经建立了五种疼痛应对模型,分别是认知-行为模型、针对问题/情绪的应对模型、积极/消极应对模型、恐惧回避模型以及接受模型。

认知-行为模型 作者实验室开发的应对策略问卷(CSQ)是检测认知-行为模型最好的工具。CSQ用于评估特定的认知和行为策略的使用频率(如自我陈述、转移注意力、重新解释疼痛感、忽略疼痛体验、祷告、疼痛灾难化曲解以及增加活动度)。该问卷也能评估这些应对策略对疼痛控制的效能。大量研究都证实,CSQ信度高,其评分结果在评价疼痛和疼痛调节程度方面是很有意义的。在CSQ所测量的各种指标中,疼痛灾难化对疼痛转归的预测效果最好。疼痛灾难化得分高的患者其疼痛、心理应激和躯体残疾程度都相对较高。对疼痛灾难化的大量研究推动了疼痛灾难化量表(PCS)的出现,该量表包含了CSQ的测量项目,目前正大规模用于临床和实验室研究。

针对问题/情绪的模型 该模型源于LazarusFolkman建立的应激和应对模型,通过 “应对方式目录(WCCL)”进行评测。它将应对方式划分为两种,针对问题的应对和针对情绪的应对,前者通过改变环境来解决问题(例如,要求别人帮忙提行李以避免自身的疼痛),后者则是为了控制特定环境下的情绪(例如,在长途旅行中通过看电视分散注意力,从而忽略疼痛)WCCL是通用的疼痛应对评估工具,它包含一个针对问题的子量表和四个针对情绪的子量表(寻求社会支持、不切实际的想法、自责和回避)。最常用于关节炎痛研究。已经证实,情绪应对的使用频率与抑郁和躯体残疾的程度正相关。

积极/消极应对模型 评价该模型的代表性工具是Vanderbilt疼痛控制量表(VPMI),它将应对策略划分为消极(如远离他人、经常谈论疼痛、疼痛时会立刻服用镇痛药等)和积极(如参加娱乐性活动、分散对疼痛的注意力、加强身体锻炼等)两类。与WCCL一样,VPMI也主要用于关节炎痛研究。利用VPMI的研究一致发现,消极应对对疼痛转归产生负面影响,如疼痛加剧、抑郁和躯体残疾。Mercado等发现,VPMI消极应对得分高者其致残的风险比得分低者高出五倍。

恐惧回避模型 该模型由VlaeyenLinton创立,突显了行为应对方式(特别是回避与疼痛相关联的环境)在疼痛调节中所起的作用。常用于评估恐惧回避程度的工具是坦帕氏运动恐惧量表TSK),它广泛应用于慢性痛的研究,如慢性腰痛或颈痛。TSK高分患者其疼痛和残疾程度更高,并且更难于执行一些躯体动作如屈伸或上举运动。Vlaeyen及同事开发了一种新型的暴露疗法,要求患者正视恐惧并克服与恐惧相关的运动限制。

接受模型 该模型认为,努力控制疼痛是一种适应不良的表现,可能导致疼痛加剧和心理应激增强。其核心思想是,接受疼痛并愿意在疼痛背景下过有意义的生活可能是更现实的选择。慢性疼痛接受问卷(CPAQ)专门用于评估这种接受性:一方面愿意体验疼痛,另一方面愿意参加正常活动。McCracken和同事通过一系列研究发现,CPAQ得分可以在很大程度上解释疼痛、抑郁以及治疗效果的变异性。因此,McCracken极力提倡采用接受性的应对方式来治疗慢性痛。

 

提高疼痛应对技巧的措施

干预应对主要通过认知-行为疗法,特别是进行疼痛应对技巧训练。Keefe等概括了疼痛应对训练的三个主要方面:一是向病人宣教想法、情绪和行为如何影响疼痛;二是在治疗师引导下做认知-行为训练(如放松、目标设定和认知重建);三是家庭应对技巧训练。

应对关节炎痛

尽管医学手段能够治疗关节炎和相关疼痛症状,但仍然有很多关节炎患者在治疗后有疼痛和残疾。认知-行为治疗可以教给患者新的应对技巧,从而提高临床治疗的效果。Sharpe等通过随机对照研究,评估了长达8周的认知-行为疗法(如放松、注意力转移、目标设定、认知重建)对早期类风湿性关节炎患者的短期和长期效果,发现患者的抑郁症状明显减轻,并且C反应蛋白水平显著下降。长期追踪观察发现,此项干预有助于患者躯体和心理功能的改善。Evers等进一步评估了个体化的认知-行为干预措施对早期类风湿性关节炎患者的影响,发现针对疼痛、残疾、疲劳、负性情绪以及社会关系的治疗方法使患者受益最多。

应对疼痛和肥胖症

由于体重过重,肥胖的慢性痛病人面临更特殊的疼痛应对挑战,因此他们可能需要独特的干预措施。例如骨关节炎患者,肥胖使其关节负重增加从而加剧疼痛。肥胖者可能会通过减少活动来避免疼痛,但这样做将导致体重增加、疼痛加重以及其他不良后果。人们越来越多地认识到,只有同时运用针对疼痛和减轻体重的干预措施才有可能打破疼痛-体重增加-活动减少的恶性循环。有证据表明,控制饮食和增加锻炼对肥胖症合并疼痛者有效。作者的实验室正在进行两项研究,一是评估单独或联合使用疼痛应对技巧和减肥干预手段对骨关节炎膝部疼痛患者的疗效,已进入后期阶段;二是疼痛应对训练及减肥干预手段对肥胖的类风湿性关节炎病人的效果。

应对癌症痛

认知-行为疗法对癌症痛患者也能起到辅助性治疗作用。最近的一项汇总分析表明,认知-行为干预能有效缓解乳腺癌患者的身心痛苦。Dalton等采用个体化认知-行为治疗方案发现,对于各种类型的癌症患者(乳腺、肺、淋巴瘤、结肠或其他肿瘤),其疼痛、睡眠、活动性和人际关系均有明显好转。

针对患者及其配偶的应对技巧

人们愈加认识到,不仅患者需要疼痛应对训练,其配偶也需要心理社会方面的干预。有证据表明,观察他人经历疼痛与自己真实体验疼痛时,大脑的激活模式相同。目前研究者已经提出两种重要的干预措施:一是配偶辅助疗法,以患者为主,配偶为辅(如帮助患者控制疼痛);二是基于夫妻双方的疗法,夫妻双方角色平等。对癌症晚期患者进行的配偶辅助疗法表明,干预措施使配偶的自我效能增加,从而有利于帮助患者控制疼痛和其他症状。对关节炎患者进行类似的治疗也发现,无论是患者还是配偶都能从中受益。

 

疼痛应对研究的新方向

过食策略

人们注意到,有些慢性痛患者通过增加摄食量来应对疼痛。其原因可能有两点:其一,疼痛个体在吃某类食物的时候其负性情绪有所减轻;其二,动物和人类研究表明,某些食物具有镇痛作用,并提高疼痛耐受力。需要特别指出的是,进食高脂肪或高糖食物更有可能减轻疼痛和应激。然而,有些患者会因体重增加而加重疼痛,如骨关节炎、风湿性关节炎以及腰背痛患者,通过进食来应对疼痛可能导致饮食增加-体重增加-疼痛加剧的恶性循环。目前本实验室正在进行多种实验,试图阐明疼痛与进食的关系。

吸烟策略

吸烟是另一种不良的疼痛应对行为,它能够暂时缓解疼痛或应激,但潜在地造成远期的的负性后果。吸烟是慢性痛病人的普遍现象,并与慢性痛的发展和病情恶化相关。最近,DitreBrandon研究发现,实验诱导的疼痛增强病人吸烟的驱动力,并缩短吸烟的间隔时间,因此提出,疼痛与吸烟之间的互惠关系将最终导致疼痛加剧和吸烟加重。教授患者一些疼痛应对策略也许能够提高戒烟的成功率。

电子日记

研究疼痛应对通常采用问卷调查。这些问卷要求患者回顾在特定时期内如何应对疼痛。然而,疼痛应对具有动态变化的特点,因此问卷调查不能完全反映每天的变化。尽管过去许多年来都采用纸笔日记来评估疼痛应对方式,然而便捷的手持电子移动设备提高了对疼痛应对方式评估的及时性。目前多个领域已经用移动电子设备对瞬时情绪和行为进行评估,包括对吸烟、工作压力以及进食障碍进行评估。最近,Bjorling对女性青少年进行了长达21天的电子记录评估,结果发现瞬时感知的应激水平与头痛的严重程度相关。在另一项研究中,Aaron等人运用电子日记对慢性颞颌关节炎病人进行为期2周的观察,发现当疼痛发作时,患者往往在一天之内采用多种不同的应对策略,最多的是放松和减少活动。瞬时评估方法使人们对疼痛应对的认识增加,从而为急性和慢性痛患者的应对模式提供新的见解,这对于方法学和临床实践都有提示意义。

 

结论

我们对于患者如何应对疼痛的认识已经取得了巨大进步。研究者从描述性研究中获取信息,建立疼痛应对和干预的理论模型,以帮助患者应对疼痛。研究表明,大多数干预措施都能够有效地减轻疼痛以及疼痛所致的残疾。随着人们对疼痛应对认识的不断加深,我们将更加关注异常的疼痛应对策略(如过食或吸烟)对日常生活所带来的不良后果。

 

Pain Clinical UpdatesVolume XVIIIssue 5October 2009 苏园林译 王锦琰 校)


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