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伴随焦虑和慢性痛的癌症患者

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治疗过癌症痛的医生都熟知,疼痛体验包含躯体和心理两种成分。当疼痛得到充分控制,患者的焦虑情绪也会随之缓解,因此能够应对癌症所带来的创伤。然而对于某些个体,持续的心理煎熬和焦虑反应干扰并加重了疾病的进展。本期疼痛临床动态将围绕癌症患者疼痛与焦虑之间错综复杂的双向关系,讨论如何对这种综合症状作出全面诊断,并提出针对促进适应和提高生活质量的多模态治疗措施。

               

焦虑

焦虑是一种以不愉快的预感和迫近的危机感为特征的情绪状态。它包含生理和心理两方面:生理体验包括心率和呼吸加快、痉挛、出汗、肌肉紧张、胃肠道反应等一系列自主神经系统过度兴奋的表现;心理症状包括惶恐不安、无力感以及害怕失控等。焦虑症在普通人群发病率为7-18% ,在癌症患者为13-16%,在慢性痛患者高达20-40%。美国精神病协会诊断和统计手册对焦虑症进行了分类,包括急性应激综合征、创伤后应激障碍(PTSD)、一般性焦虑症、强迫症和恐惧症等。急性应激障碍和PTSD的症状包括:在梦中反复重现创伤事件、极力回避与创伤有关的事物、睡眠紊乱、注意力不集中等。若症状持续2-4周后能自愈,则诊断为急性应激障碍;若症状持续超过1个月,则诊断为PTSD。一般性焦虑症通常于起病于青年时期,特征为过度担优并伴随运动型紧张、坐立不安、易激惹、自主神经高兴奋性、睡眠障碍以及注意力不集中等。恐惧症是一种间歇性的突发的高焦虑状态,伴随失控感、交感神经兴奋以及典型的逃跑行为,往往造成癌症治疗突然中止。

 

癌症患者的焦虑

在大多数癌症病人看来,未来是不确定的,治疗效果令人担忧,对病情恶化和死亡充满恐惧,还有内心的自责与疑问。在癌症治疗过程中的几个关键点,如首次诊断、首次治疗、癌症复发、治疗失败以及濒临死亡时,焦虑的程度都会增加。MassieHolland描述了癌症确诊和复发时患者的常见反应,包括震惊、否认、焦虑、易激惹、悲伤、食欲不振、睡眠紊乱等,持续数天到数周。患者陷入对未来的焦虑和恐惧中。这种短期的焦虑反应可以增强患者对下一步情况的预期,并做好充分的准备,同时促使患者寻求帮助以及动员积极的应对策略,从而降低无助感发生的可能性。但是异常的、病理性的、持续性焦虑反应会发展为焦虑症,破坏患者的社交及工作能力。

社会心理协作肿瘤小组在三大癌症控制中心对处于癌症各个阶段的成年患者进行调查,结果发现4%的患者在癌症确诊前就已患有焦虑症,确诊后精神障碍的发病率更高。研究女性乳腺癌患者发现,确诊和复发时的精神障碍发病率为14-38%。在乳腺癌各阶段,PTSD的发病率为3-19%。这些研究证实了临床上的发现,即癌症前精神障碍会加重癌症相关的心理疾病。

 

慢性癌痛患者的焦虑

癌症患者通常惧怕疼痛,而疼痛又是普遍存在的。最近的一篇综述指出,在各种类型的癌症中,疼痛的发生率超过50%。造成癌症痛的病因有多种,包括肿瘤直接侵入组织、活组织检查和其他诊断性检查、治疗(手术、放疗和化疗)以及并发症(如感染、胃肠道溃疡)。根据世界卫生组织制定的治疗指南,长效和短效镇痛药辅以佐剂可以用于治疗突破性癌症痛。癌症痛本身引发的心理应激如恐惧、无助感、焦虑症等使疼痛更加难以控制。Portenoy发现,在卵巢癌患者中疼痛是造成焦虑的一个主要因素。并且,癌痛能够诱发曾经的情感创伤,促进焦虑症的发展,这些都会反过来加重癌症和疼痛,降低患者应对疾病和疼痛的能力。

 

病例

A女士,35岁,已婚,商界女强人。两年前因患浸润性、结节性乳腺癌行双侧乳腺切除和再造手术。术后接受化疗、放疗以及单克隆抗体靶向治疗,但后者因疼痛而中止。给予奥施康定镇痛后,患者仍感右侧腋窝和上背部持续性疼痛。出现阿片耐受,剂量已增至最大。再次进行症状评估,A女士描述其疼痛持续存在,严重干扰日常生活。理疗、针灸、加大阿片摄入量以及使用加巴喷丁都无法缓解疼痛。她还感到自己易激惹和过分担心,总是考虑肿瘤复发的可能性。她无法工作、购物、做家务,并且与朋友和家庭隔离。进一步的评估发现,A女士童年时曾被父亲遗弃并被母亲虐待,成年后出现抑郁、焦虑以及PTSD,觉醒度高、梦魇、有极度恐惧和无助感。在癌症确诊后PTSD复发,并因术后出现的严重疼痛而加重。术后两年身体机能有了短暂的好转。但是每当疼痛加剧,她便认为癌症将要复发,身体状况又因此而下降。平日里所有的恐惧和担心都源于对疼痛的过度警觉。她感到心惊胆战,无法正常生活,并反复要求治疗小组给予保证。虽然癌症已经治愈,但她仍然无法恢复并享受正常的生活。这个病例强调了癌症术后痛引起的情绪创伤。

 

诊断

在癌症和慢性痛情况下对焦虑作出诊断存在很大困难。首先,焦虑症状、癌症症状以及癌症治疗副反应三者之间有交叠。注意力不集中、疲劳、气短、睡眠紊乱以及食欲不振等是最常见的非特异性症状。所有这些症状都可以被焦虑引发并恶化。第二,要明确焦虑症状是否由药物治疗或其他器官病变(如中枢神经系统病变;系统性疾病如贫血、血糖水平异常或房颤;内分泌系统疾病如甲状腺、垂体、甲状旁腺功能异常;药物副作用如皮质激素和干扰素-α;撤药反应;药物滥用)引起。第三,必须区分由疼痛引起的急性焦虑反应和异常的可能发展为慢性的焦虑反应。只有伴随强烈疼痛的精神症状才是疼痛的直接后果,必须在控制疼痛之后再进行精神症状的评估。

目前有几种量表可以用于评价病理性焦虑,包括医院焦虑和抑郁量表(HADS)、汉密顿焦虑评分量表以及状态-特质焦虑问卷。HADS操作方便,价格低廉,适合诊所使用,对乳腺癌患者的焦虑和其它情绪障碍有很高的预测价值。HADS是一种包含14个项目的自评量表,每个项目采用0(一点都不)到3级(非常明显)的评分方式。总分超过13分提示患焦虑症的可能性为75%。

 

治疗

慢性癌症痛的复杂性强调了多学科综合治疗的意义。然而,多数治疗机构都无法提供如此全面的治疗。卫生工作者应该意识到有很多社区资源提供心理教育、心理治疗和心理药理学干预,它们能够提高癌症治疗的依从性,帮助建立积极的应对方式,提高身体机能和生活质量。基于癌症患者所遭受的心理应激,Hutchinson及其同事参照社区临床干预模式建立了阶梯式心理社会干预模型。轻度应激患者(存在情绪应对困难、社交孤立和决策障碍)可以借助癌症支持网站、提供团体支持和心理教育的机构以及癌症救助热线获得帮助。中度应激患者(对癌症存在高焦虑)建议向专业的卫生工作者(如心理学家、护士等)寻求团体或个体治疗。中到重度应激患者(焦虑症、急性应激障碍、PTSD或情绪障碍)建议向具有肿瘤治疗经验和药物治疗经验的心理学家或精神病医生寻求帮助。注意,不能单纯强调镇痛能够改善情绪和机能,镇痛治疗必须与心理干预同步进行。

心理药理学

地西泮是一种非常有效的抗焦虑药,对于治疗癌症患者的焦虑安全有效。它还具有止吐作用,对癌症患者非常适用。副作用包括剂量依赖的镇静作用、心理运动损伤(导致摔倒)、记忆障碍和药物依赖风险。如果患者肝脏功能不全,就建议使用劳拉西泮和奥沙西泮,因为二者不会产生活性代谢产物。

三环类抗抑郁药和新型五羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)(度洛西汀和文拉法辛)一直被用于治疗神经病理性痛。有证据表明,它们也具有抗焦虑作用。三环类抗抑郁药的副作用有抗胆碱能反应、抗组胺作用以及α1-肾上腺素能作用。度洛西汀和文拉法辛可以引发严重的撤药反应。选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)对所有类型的焦虑症都有效。文献关于SSRIs镇痛作用的报道少于SNRIs。SSRIs的副作用包括胃肠道反应、睡眠障碍和食欲改变。米尔塔扎平是一种非常适用于癌症患者的抗抑郁药,因为它具有止吐和使体重增加的副作用,其镇静作用也有助于改善睡眠障碍。

对于大剂量地西泮无法控制的焦虑以及无法耐受苯二氮卓类药物的严重焦虑患者而言,抗精神病药物尤其有效。非典型抗精神病药物(喹硫平和利哌酮)比典型抗精神病药物(氟派啶醇和氯丙嗪)的副作用更轻,但价格也更昂贵。

心理治疗

研究表明,心理治疗与药物治疗联合使用对焦虑症的疗效比单一模式的疗效更好。心理治疗的目标是减轻心理应激,提高应对能力和控制感,促进心理适应。心理治疗能够降低患者对疾病进展产生的恐惧,帮助解决与心理社会相关的问题。建立良好的治疗关系对于医患交流,包括讨论癌症的物质和精神实质以及探索生命和死亡的意义非常有价值。研究表明,认知-行为疗法对缓解慢性痛和焦虑情绪都有效。它有助于患者认清自身对疾病的错误态度,鼓励患者采取积极的应对策略,以及及早发现焦虑症和躯体化的诱因。越来越多的证据表明,行为疗法如催眠、进行性肌肉放松、针灸等对焦虑和慢性痛的疗效非常显著。

 

总结

当癌症痛患者出现焦虑时,首先要考虑这是疼痛没有得到充分控制的结果。除此之外,还需要运用多学科方法进行治疗,以期达到促进功能恢复和提高生活质量的目的。同时,心理评估、心理药理学和心理治疗学干预也是癌症痛治疗综合方案中必不可少的一部分。

 

Pain Clinical Updates, Volume XVIIIssue 4September 2009苏园林 译,王锦琰 校)


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