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发展中国家的癌症痛治疗

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癌症的流行病学

在发展中国家,癌症作为一种相对被忽视的疾病,正逐步成为导致疼痛和死亡的重要原因。在很多国家尤其是撒哈拉以南的非洲地区,因艾滋病伴发的癌症引发了很多问题。根据2002年的统计数字,全球共有癌症病例1090万,死亡病例670万,三年内诊断患有癌症现仍存活的有2460万。据世界卫生组织估计,每年新发癌症病例数为900万,其中一半以上居住在发展中国家。在中国和其他中等收入国家,癌症死亡率高于传染病。因此,本期疼痛临床动态的主题将围绕发展中国家晚期癌症诊断的问题,并提出针对癌症痛全面评估和治疗的策略。

 

发展中国家与癌症痛

“发展中国家”一词是世界银行根据人均收入对各国进行的分类。低收入和中等收入国家统称为发展中国家。但这种分类不一定反应国家的整体发展状况,例如东亚和太平洋地区、欧洲和中亚、拉丁美洲和加勒比、中东和北非、撒哈拉以南的非洲和南亚等。约数十亿人(世界人口的85%)居住在只占全球生产总值20%的发展中国家。因此,发展中国家用于应对各种健康问题包括癌症及癌症相关疼痛的资源非常有限

在发展中国家,很多癌症患者病情较重,疼痛成为病人和家属的主要问题。虽然病人发病较早,但由于没有及时诊断,或难以负担治疗费用,或错失最佳治疗时间,导致病情进入晚期。很多情况下疼痛是促使病人就医的唯一原因。发达国家的报告显示,癌症发病初期疼痛的发生率约为50%,而在后期上升到75%。最近的一项汇总分析结果表明,在癌症存活病例中疼痛的发生率为33%。此外,大多数癌症患者至少有两处解剖学上不同的疼痛部位。造成疼痛的原因有很多种,包括肿瘤的直接作用、抗癌治疗(化疗、手术或放疗)以及与癌症无关的问题如之前存在的疾病等。尽管缺乏发展中国家的有关数据,但是估计其状况很可能不及发达国家。

 

癌症痛诊断和评估

常规的癌症痛治疗过程包括准确采集病史、全面体检、生化指标检测、X线以及其他检查等,医生需要对这些结果进行一系列综合评估。在治疗后及疾病进展过程中必须对每一类疼痛进行评估和再评估。许多发展中国家缺乏肿瘤学专家,因此癌症痛通常由非专业人员进行治疗。许多治疗中心根本没有设立姑息治疗小组。很多国家也没有由政府出台的癌症治疗和姑息治疗相关政策。在护理和医学院校的课程中,癌症痛没有作为一门科目而得到关注。针对癌症和疼痛治疗的继续教育和在职训练的机会也很少。因此,只有少数的医务人员熟悉癌症痛治疗的原则,包括WHO1986年出台的癌症痛治疗指导方针。国际疼痛研究协会(IASP)正在努力倡导开展培训活动以促进发展中国家的疼痛治疗。IASP还首创了2008-2009全球抗癌症痛年,旨在关注癌症患者的身心痛苦。关于癌症各个方面的宣传页已经派发,癌症痛专题座谈会将于2009年6月举行。

在许多发展中国家,疼痛被认为是癌症的一种必然表现,并且鼓励患者忍受疼痛。很多文献提出在癌症痛治疗中需要进行医学和神经病学方面的综合评估。IASP制定了癌症痛分类,包含一系列引发疼痛的创伤和疾病。还有一些机构从癌症痛机制出发,更加关注疼痛的病理生理学。Edmonton肿瘤分级系统基于七类特征对癌症痛进行分类,包括疼痛类型(内脏痛、骨或软组织痛、神经病理痛、混合性痛、未知痛)、是否有偶发痛、每日阿片摄入量、是否有认知功能损伤、是否有心理应激、是否出现药物耐受(根据每日阿片摄入量是否超过前3周的5%来判断)以及有无酒精或药物成瘾史,以期对预后作出评估。

一般而言,详细的病史采集会揭示疼痛的部位和分布、性质及严重程度、持续存在还是间歇发作、促使疼痛恶化或好转的因素、以及是否影响患者活动或干扰其睡眠。疼痛严重程度可以通过视觉模拟评分尺、口头评分尺、数字评分尺或更复杂的问卷进行测量。通过语言更有助于患者描述自身疼痛类型,如酸痛、烧灼样痛或针刺样痛等。医生可以根据这些描述判断疼痛种类,如外周性疼痛还是神经病理性痛,同时也有助于患者理解疾病和用药。小孩子可以通过挑选一系列不同表情的面孔图片来表达疼痛程度,如中性的、微笑的和哭泣的表情。护理人员的观察有助于理解儿童和认知损伤患者的疼痛。另外还需要对功能障碍、焦虑或抑郁程度、自杀观念等作出评估,以评价患者的心理状态。针对疼痛的急诊也应对病情作出快速的评估和治疗(如病理性骨折、脊髓压迫导致的腰背痛或颅内压增高导致的头痛)。

详细的病史询问和仔细检查可能足以确定疼痛的类型和原因,发展中国家的所有卫生工作者(不仅仅是少数的肿瘤学专家)都应该掌握这种技能。如果病情稳定期过后出现疼痛加剧的症状,必须对潜在的病因和疼痛类型进行重新评定。尽管一些特异性检查,如计算机断层扫描、磁共振成像技术或核成像术能够提供更多的信息,但对于发展中国家的大多数病人而言,这些检查费用昂贵,病人负担不起。

 

减轻疼痛的方法

癌症痛是可以缓解的,成功缓解疼痛需要整体的治疗措施,需要了解患者类型和心理社会因素、疼痛的病理生理学以及镇痛药物的药理学。药物治疗是控制疼痛的主要方法, 70%-90%的癌症痛可以通过口服给药得到控制。根据WHO提出的阶梯式镇痛方案,75%以上的患者可通过服用阿片类药物、非阿片类药物以及治疗佐剂而实现疼痛缓解。推荐的给药原则是口服给药、按时服药和用药个体化。对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药对轻度癌症痛有效,与阿片联合使用可以治疗中到重度疼痛。WHO阶梯式镇痛的用药经验表明,从非阿片类药物过度升级到阿片类药物这一原则既安全又有效。熟悉阿片的药动学和药效学对于选择合适的镇痛药物非常有用。但是,在治疗中度癌症痛中,弱效阿片的疗效受到质疑,一些专家甚至提出可以删除第二步阶梯。这些弱效药包括可待因、右丙氧芬和曲马多。在那些不生产弱效阿片的发展中国家,这些药的价格便高。对于最初就把强效阿片作为首选镇痛药的患者,他们的治疗方案变化更少而疗效可能更好。对于大多数患者,阿片的副作用是比较容易控制的,方法是教患者认识药物的镇静和呕吐作用,仔细选择药物剂量和用药途径,以及服用止吐药和缓泻药等。

大多数发展中国家都严格限制阿片类药物的使用,因此阻碍了癌症痛的有效治疗。其他的干扰因素也很多,涉及专业人员、患者本人以及卫生服务系统。WHO出台的“实现对阿片类药物的国家调控——评估指南”文件可以用于制定调控法规,既有利于中度疼痛的治疗,又能对药物进行控制而不至于产生滥用的风险。Wisconsin大学的疼痛和政策研究小组提供了几项国际资源,包括“促使全球患者获得镇痛治疗”的近期网络课程。随着政府的积极倡导,很多国家正在实施全国性的教育计划,以促进癌症痛缓解和姑息治疗。

药物佐剂用于治疗一些顽固性疼痛综合征,包括神经病理性痛和骨痛。在治疗神经病理性痛的药物中,三环类抗抑郁药、局麻药以及巴氯芬主要用于治疗感觉迟钝性疼痛,而抗惊厥剂如加巴喷丁、卡马西平和苯妥英更常用于治疗刺痛。在发展中国家,那些价格较低的药物如卡马西平和苯妥英还用于治疗其他病症,因此只需要保健人员教授知识和技术,患者就能恰当地使用这些药物。有一点必须牢记,在发展中国家尤其是非洲和亚洲,许多患者在服用医院开具的处方药同时还寻求一些传统的治疗方法。

疼痛也会随着病程改变而缓解,如手术、化疗和放疗后,然而这些治疗费用昂贵而且不易获得,尤其在农村。非药物方法也是可行的,如心理干预、物理治疗和辅助药物,有时可以由非专业人员实施。对于辅助性疗法,必须告知患者如何区分有害和有益的治疗措施,以及了解何种疗法能与传统治疗安全地结合使用。据文献记载,在发达国家,约有10%的癌症患者可获得先进的治疗措施并从中受益,这些措施将介入治疗(外周神经阻滞、自主神经系统阻滞、射频损伤和神经外科技术)纳入其中,采用多学科综合治疗的方法来控制疼痛症状。当口服药效果不好的时候,可以通过脊髓或硬膜外注射低剂量阿片加局麻药达到缓解疼痛的目的,副作用也相对较小。但很多因素限制了发展中国家使用这些治疗措施,例如缺乏专业的医生、卫生保健基础设施、材料和资金等(见表1)。

表1疼痛治疗方法及在发展中国家执行所需的资源

疼痛治疗方法

需要的资源

医生

卫生保健基础设施和器材

费用

非阿片类药物

专业人员

便宜

阿片类镇痛药

专业的护士、医生和药剂师

相对便宜

外科手术

外科医师、麻醉师、护士

手术室、病房、麻醉剂、无菌手术器械

昂贵

化疗

肿瘤科医师

化疗药物、输送泵、一次性使用导管

昂贵

放疗

放射肿瘤专家

放疗器材、专门的放疗室

昂贵

非药物治疗(物理和康复治疗、心理治疗、精神支持、社会支持)

理疗师、心理肿瘤学专家、心理学家、精神支持者、社会工作者

专项训练和器械

费用较高,

还可以承担

先进的治疗方法(鞘内给药、神经阻滞、射频损伤、神经外科手术)

姑息治疗专家、麻醉师、神经科医生、理疗师、专业护士、放射科医师

专门的注入泵、一次性使用材料、放疗诊断装备、治疗室

昂贵

 

 

姑息治疗

在发展中国家,大多数高科技疼痛治疗措施是不可行的,因为与可用的资源相比它们没有竞争性。据估计,在发展中国家仅有不到5%的癌症患者能够使用这类治疗。在大多数国家,治疗费用是主要的限制因素。但是,随着适当的姑息治疗培训,发展中国家的医生应该有能力控制大多数癌症患者的疼痛症状,并把需要跨学科会诊的病例控制在15%以内。许多发展中国家正在推广的治疗方法包具备与文化兼容、病人能负担得起、易于推广、价格低廉和确保质量等特点。姑息治疗强调控制疼痛和症状以及提供心理社会和精神支持,确保患者有最佳的生活质量和家庭支持。国际临终关怀和姑息治疗协会提倡促进全世界的临终关怀和姑息治疗,并提供一系列姑息治疗必备的药品和教育项目等资源。

很多国家,包括乌干达和印度在内,已经开发了家庭式护理模型,大多数患者家属在姑息治疗小组、医院门诊部或临终医院日间护理部门指导下开展护理工作。在其他没有家庭护理系统的国家如黎巴嫩,患者主要由三代家庭成员进行护理。WHO在非洲项目中启动了针对HIV/AIDS和癌症患者姑息治疗的社区保健方案。此方案通过发展以家庭为基础的姑息治疗和公共健康计划提供全面护理,从而改善患者及其家属的生活质量。在许多资源贫乏且卫生基础设施不完善的发展中国家,这种项目可能是实现有效缓解癌症痛并改善患者生活质量的唯一可行的方法,。

 

Pain Clinical Updates, Volume ⅩⅦ, Issue 1, March 2009, 苏园林 译, 王锦琰 校)


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