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癌痛的患病率40年的系统回顾

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天津医科大学附属肿瘤医院疼痛科王昆 阎哲

 

  

在癌症患者中,疼痛是最令人害怕和麻烦的症状之一。早期关于癌痛患病率的报道集中在52%至77%的范围。更多最近的研究显示积极抗癌治疗患者的癌痛患病率是24%至60%,进展期癌症患者的癌痛患病率是62%至86%,这说明癌痛问题仍没有解决。

最近十年来,这些高患病率数据和对癌痛和缓解方面快速增加的兴趣呈明显的对照。显然,在疼痛的病生理机制方面的关注,和在阿片类药物、协同止痛药、N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂等除痛治疗更广泛可行性方面的关注,并没有影响癌痛的患病率。此外,世界卫生组织(WHO)在1986年介绍了疼痛阶梯治疗,已经在全世界得到接受。可以为70%至90%的患者癌痛得到缓解。

1985年,Bonica15个国家的47份报告中取得患病率数据,尝试评估全世界的癌痛患病率。不同分期癌症的平均癌痛患病率是50%。进展期/转移癌/终末期癌症患者中,癌痛患病率是71%。然而,这些患病率数据被谨慎的解释,因为样本大小的不同并没有被考虑在平均患病率的计算中,而且没有说明选择文献的方法,或除了肿瘤分型和分期不同,没有说明患者各个组之间的不同点。

这一研究是在另一个癌痛患病率评估20年前进行的。作者包含了Bonica的回顾并加入其他的文献研究,有54份研究报告。虽然描述了研究方法,但因为总文献数并没有被提及,所以文献是如何被选择的仍然不清楚。此外,癌痛患病率研究的方法学并没有被考虑在内。

2005年,Goudas等希望发表一篇从1982年至2001年的癌痛流行病学数据的综述。他们把自己的研究限制在流行病学的范畴内,并找到464项研究。包括一些精确指出癌痛发病率的观察报告,通过赛选保留了28项研究。

尽管有大量关于癌痛的文献,但先前的回顾研究没有提供准确的患病率评估。我们开展一项系统回顾,包括研究的统计学统筹,这项研究目的是试图获得19662005年准确癌痛患病率数据。

 

患者和方法

采用以下的数据库进行系统文献搜寻:Medline 1966-2005.9, Embase 1989-2005.9, Pubmed 1975-2005.9, Cinahl 1982-2005.9, Cochrane系统回顾,Cochrane中心,癌症图书馆2002

我们的关键词包含“疼痛”和“患病率”,或者“症状”和“患病率”,结合以下名词的使用:“癌症”,“新生物”,“终末期”,“晚期”“进展期”,“临终关怀医院”,或“姑息性”,这些名词出现在题目,摘要或关键词中。被检索文献的参考文献需要逐个检查,以辨别遗漏的文献。

取舍标准:

报告患病率,与应用的患病率类型无关,关于成年癌症人群癌痛并且以英文或荷兰文书写的研究,属于本文所选取范围内。病例研究,信函,临床疼痛患病率研究(学会偏倚)或仅仅选择了疼痛病人的研究,不包括在本文所选取范围内。

研究特点:

亚组,关于癌痛的早期回顾研究中一致的发现是癌痛在进展期癌症中更普遍。由于预测到这些差异,我们先前在以方法/结果描述疾病特点的基础上把研究分为四个组:(i) 治愈性治疗完成后的患者的研究,(ii) 以治愈或姑息为目的接受抗癌治疗的患者的研究,(iii)进展期,转移癌和/或终末期癌症患者的研究,和(iiii)全部癌症分期(1-3)患者的研究。

总体研究特点:

总体特点记录在每个研究中:作者,发表时间,研究目的(患病率或其他),样本大小,环境(病房,门诊,家,晚期病人医院或姑息治疗病房,涉及姑息治疗服务),数据收集的方法(问卷调查患者或代理人,访问患者或代理人,医疗记录),患病率的类型(时间点,周,月,年),已验证或未经验证的方法,性别分布,年龄分布和癌症类型分布(头颈,胃肠,肺部/支气管,乳腺,泌尿生殖,妇科,全部类型的癌症)。

方法学质量和数据统筹:

除了证明上述总体特点,更详细的分析用于处理文献质量。用以Leboeuf-YdeLauritsen为基础的方法学标准评估这些研究,它们都是第一次为患病率研究特别建立(表1)。只有质量评分≥14分的文献被选择,之后被分为前面提到的四个组。为了获得和癌症类型相关的统筹患病率,单独的汇总分析用于报道了特定类型癌症患者癌痛患病率的研究。双变量分析用于探究研究时期(1990年前,19901999年,2000年及以后),研究的定位,研究人群的平均年龄(<65岁,≥65岁),患病率类型(时点,周,月)和癌症类型是否和结果相关。全部分析用STATA SE 8软件运行。

 

  

被选文献:

以关键词为基础,我们发现了4737个文献。在删除重复文献后,摘要以癌痛患病率的数字和提供的取舍标准被审查。留下了356篇文献,其中的196篇文献被排除。排除原因是没有进行研究(n=36),没有癌痛患病率(n=68,全部病人有疼痛(n=45),无法区分癌症和非癌症患者的疼痛患病率(n=21,第二分析是在结合的文献中进行的(n=3),文献包含了综述(n=14,相同的人群被报告了两次(n=5),还有其他(n=4)。仍然保留的160篇文献中的34%(n=54)的质量评分是14分或更高。全部被选研究用英文发表。

癌痛患病率:

总共54篇文献达到预先定义的质量标准,并且其中52篇的数据能够统筹。癌症患者有高癌痛患病率:进展期,转移癌或终末期患者为64%(CI58%-69%),抗癌治疗患者为59%(CI44%-73%),治愈性治疗患者为33%(CI21%-46%)。

进展期/转移癌患者癌痛患病率比先前报道要低(64%)。在早期回顾中,高癌痛患病率(71%-74%)可能是由于包含了从护理人员获得的数据。由家庭成员做出的癌痛控制评定比患者做出的显著粗劣;75%的护理人员高估了患者癌痛的强度,在100mm量表中平均为35mm1197mm)。

全部各期患者的癌痛患病率研究比先前报道的要高。这一结果需要谨慎的解释:在患者的条件中有太多差异而不允许筹集数据。

抗癌治疗中和完成治愈性抗癌治疗患者癌痛患病率之前没有回顾文献发表。抗癌治疗中患者癌痛患病率(59%)和进展期/转移癌患者(64%)没有显著差异。在这2组中,患者条件有大量的重叠,因为只有2项抗癌治疗患者的研究包含了治愈性/根治性治疗的患者。其他研究包含更多的姑息性治疗患者,比治愈性治疗的患者要多,因此结合了有转移癌和没有转移癌的患者。

总共18项研究,至少是其中的一些,报道了癌痛严重程度的信息。超过三分之一的癌痛患者把他们的癌痛评定为中度至重度(VAS>4)。虽然研究人群中癌痛存在或缺失的差异能够计算癌痛患病率,但不能提供严重程度,时期,频率或干扰量的信息。在研究中推进各项研究的比较,协调癌痛服务,多维工具的需求规划。大多数患者接受轻度癌痛,而中重度癌痛需要注意。

与我们的期望不同,发表时期并不与异质性相关。在最近50年中,对于癌痛和癌痛控制的关注持续增加,并且我们的知识也在增加。在癌痛控制中什么是可能的,什么可以实现,这之间的距离是由许多不同的以患者为中心的因素,以护理人员为中心的因素和以政府为中心的因素造成的。害怕总体上的治疗和具体的阿片类止痛药,患者希望成为“好”患者,缺乏知识,对护理人员缺乏兴趣和需求是充分癌痛控制的障碍。

1984年,全球吗啡消耗量已经超过了3倍。尽管癌症患者增加的阿片类止痛药的消耗量被认为反映了癌痛治疗意识的增强,但癌痛患病率的结果仍然未知。不幸的是,从这个系统回顾看,增加的阿片类止痛药的消耗量和癌痛患病率是否相关并不清楚。在10个国家中进行的研究90%是增加的,显示在亚洲和非洲有相同的患病率,这些地方医疗目的的基本用药的有效性是不足的。然而,由于在特别姑息治疗病房充分应用WHO阶梯治疗。只有1项研究被包含在源自亚洲的汇总分析中。

应用有效的或无效的问卷调查或访问与患病率的异质性不相关。这暗示在每天的实践中,不用广泛而费时的问卷调查,简单的问“疼痛问题”就可以检测任何癌痛的患者。症状检测依赖于3种类型的数据收集方法:证明,引出和志愿。我们的汇总分析包含的全部研究应用了问卷调查或访问。由于过支持偏倚,疼痛问卷调查可能放大真实的发病率,例如,患者回答关于症状的问题的倾向会以热心的态度写在清单上。尽管如此,问卷调查的结果比那些被证明的症状更可靠,因为57%-76%的肿瘤治疗医师并不询问疼痛。此外,疼痛仅在10%的医疗记录中被肿瘤医师提及。因此,由于对医疗记录数据的信赖,造成对癌痛患病率和严重程度的低估。

 

  

    52篇文献的统筹数据显示疼痛在癌症患者中是普遍的:64%的转移癌或进展期癌症患者,59%的抗癌治疗患者和33%的治愈性治疗后患者。在回顾性文献中,超过三分之一的癌痛患者把他们的疼痛评定为中度或重度。虽然WHO的推荐治疗方案很清楚,但癌痛仍然是一个主要的问题。随着生存到更大年龄,癌症生存者增加的数量意味着首要任务是降低各期癌症的疼痛发生率率。


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