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顽固性癌痛的药物治疗

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【摘要】本文针对“三阶梯”癌痛治疗方法疗效不佳的顽固性癌痛,从给药途径、阿片类药物的轮换和药物联合治疗等方面介绍了其他的药物治疗方法,供临床参考。

【关健词】癌痛;三阶梯;顽固性;综合治疗

 

顽固性癌痛系指应用WHO的“三阶梯”癌痛治疗方案,不能有效控制的癌痛,临床上,约有15%左右的癌症病人表现为顽固性癌痛。顽固性癌痛需要应用多种方法综合治疗,包括药物联合治疗和有创性给药方法、物理方法以及心理治疗,例如神经阻滞或毁损,神经电刺激、神经外科手术;推拿、经皮电刺激,生物反馈、针灸;行为和认知治疗、放松、催眠、沉思、转移注意力以及音乐、祈祷等。药物是癌痛治疗的主要方法,其他方法不能替代药物治疗,多作为综合治疗的一部分。本文主要介绍“三阶梯”治疗以外药物治疗方法,供临床参考。

“三阶梯”癌痛治疗方法是癌痛治疗的基本原则,但该方法没有充分考虑疼痛的机制和疼痛的性质,没有考虑病人的心理因素,这些是其缺陷。按照 “三阶梯”止痛方案治疗效果不佳者,称为顽固性癌痛,病人的疼痛多系伴发了神经病理性疼痛、内脏疼痛、骨转移疼痛、交感神经参与的疼痛综合症、多源性、多部位疼痛;或出现了治疗中的矛盾,病人出现了消化、呼吸、循环、泌尿系统的功能异常而不能采用“三阶梯”治疗方法,或有明显的心理因素。对于顽固性癌痛需要综合治疗,可通过以下方法进行试验性治疗。

改变给药途径  对于无法经口服给药的患者,包括口咽部肿瘤、食管梗阻、胃肠道不能消化和吸收、严重的恶心、呕吐、病人意识不清,药物副作用明显,患者的嗜好非经口给药,病人发生爆发痛等应当改用其他途径给药。非经口腔给药途径包括经口腔粘膜、鼻粘膜、直肠粘膜和经皮肤给药,皮下或肌肉注射给药,静脉或椎管内给药,静脉或椎管内途径还可以应用病人自控镇痛方法(PCA)给药。阿片类药物不同给药途径的剂量换算可参考口服:肌肉注射:静脉:=321的比例;例如口服吗啡(morphine30mg,等效剂量相当于肌肉注射20mg,静脉注射10mg。芬太尼(fentanyl)透皮给药与口服吗啡的剂量换算为:透皮剂量(72小时)=口服吗啡剂量(24小时)的12,例如口服吗啡每天60mg,则透皮剂量为30mg(临床上储药池型为25mg,骨架性为42mg贴剂)。硬膜外给药是静脉剂量的10%,蛛网膜下腔给药是静脉剂量的1%。非阿片类药物也可以经皮肤或肌肉注射给药,例如吡罗昔康piroxicam透皮贴剂,氯诺昔康(lornocxicam)、氟比洛芬 (flurbiprofen) 脂肌肉注射剂等。

病人自控镇痛    病人自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA)系一种新的给药方式,最初用于手术后镇痛,目前已广泛用于癌痛治疗。PCA是通过一个特殊的注射泵在持续给药的基础上,病人可以根据疼痛感受自行追加药量,达到有效镇痛;给药的途径包括静脉、皮下、硬膜外腔或神经鞘内。PCA包括负荷剂量、持续剂量(维持剂量)、冲击剂量(病人按需给药剂量)和锁定时间(有效按需给药时间间隔)。医生根据病人的情况,决定药物浓度,设定PCA泵的负荷剂量和持续剂量,设定冲击量和锁定时间;病人根据疼痛感受,按压给药的旋钮,追加给药,达到有效镇痛。常用药物有吗啡、芬太尼,可根据疼痛的情况增加氯胺酮和非甾体抗炎镇痛药物,以及镇静、催眠药物。负荷剂量主要目的是使血药浓度尽快到达有效浓度,具体剂量需要根据病人的情况而定,包括疾病和病理生理状况、疼痛状况、应用镇痛药物和其他药物等。持续剂量用于维持有效的血药浓度,冲击剂量是病人自行给药的剂量,相当于一次负荷剂量。锁定时间可避免用药过量、避免药物峰值作用相加引起副作用。PCA也会引起不良反应和副作用应当积极防治。

阿片类药物轮换  长期应用一种制剂,需要不断增加剂量,如果剂量增加过快,疗效增加不明显,而且副作用增大,可能出现了耐受,应当考虑更换另一种制剂,其主要目的是增加药物的镇痛效果,减少药物的副作用。因为不同的阿片类药物其临床药理学特点不同,对阿片受体的亲和力不同,药物的副作用不同,更换不同药物可能会提高镇痛效果,减少副作用。一般来说,对一种阿片类药物耐受,经过更换其他药物后,再应用该药物仍然会有镇痛效果。更换新的药物需要按照等效剂量重新滴定;应用一段时间后,还可以再更换其他药物,此过程为阿片类药物轮换。目前有许多新剂型的阿片类药物用于临床,为有效镇痛提供了保障,尤其是缓释剂包括硫酸吗啡控释剂或缓释剂,盐酸吗啡缓释剂,羟考酮(oxycodone) 缓释剂,芬太尼透皮贴剂。曲马朵(tramadol) 作用机制包括对阿片μ受体和胺类受体(α2肾上腺素能受体,5HT受体)作用,还通过其代谢产物M1M2(共发现21种以上代谢产物)发挥作用。曲马朵对神经病理性疼痛也有一定效果,与吗啡的作用强度比为1:1.5-2。美沙酮(methadone同时具有对兴奋性氨基酸受体的阻滞作用,多用于神经病理性疼痛和顽固性痛;半衰期长、且个体差异大,使用较为复杂和易导致副作用。

联合用药  癌痛的疼痛机制复杂,目前可分为伤害感受性和神经病理性疼痛,前者对非甾体和阿片类药物反应良好,而后者尚未可靠的治疗药物,现在以抗惊厥药物和麻醉性镇痛药物为主进行治疗。根据病人疼痛的性质和可能的机制,选择不同作用机制的药物联合治疗,以期获得满意的镇痛效果。例如神经病理性疼痛在应用阿片类药物的基础上,加用加巴喷(gabapentin300mg,3/日,或小剂量氯胺酮15-20mg/次。对于骨转移疼痛,需要加用双磷酸盐,非甾体抗炎镇痛药物,有神经压迫时,加用激素。对于内脏疼痛,首选曲马朵,依次为羟考酮、芬太尼和吗啡,同时加用非甾体抗炎镇痛药物,以及解痉和肌肉松弛药物。在针对躯体性疼痛治疗的同时,应当重视身心性痛苦,联合应用抗焦虑和抗抑郁药物,镇静催眠药物,以减轻病人的心理痛苦,同时缓解疼痛。阿片类药物的联合应用尚有争议,但应用一种阿片类药物疗效不佳,增加剂量导致明显副作用时,可尝试联合另外一种阿片类药物,而不是单纯增加某一种药物的剂量,尤其是内脏疼痛、神经病理性疼痛以及骨转移疼痛。临床上,可以试用吗啡与羟考酮,芬太尼与吗啡,吗啡与曲马朵,芬太尼与曲马朵等。

总之,针对“三阶梯”方法治疗效果不佳的顽固性癌痛,需要全面评估病人的疾病史和治疗史,分析疼痛的病理生理机制,发生顽固性疼痛的可能原因,综合治疗。


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