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癌痛的神经介入治疗技术

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理想的癌痛控制目标为:(1)夜间睡眠良好;(2)消除安静时疼痛;(3)消除身体活动时疼痛,其终极目标为提高患者的生活/生存质量。过去的癌性疼痛诊疗观念认为,神经介入治疗是在其他所有抗痛疗法均不能有效镇痛时才考虑。但在这种状态下,疼痛的恶性循环已形成,多演变为顽固性疼痛,神经介入治疗也难以完全奏效。

由于神经介入治疗具有镇痛效果确切,不直接影响患者全身状态、意识水平、精神活动等优点,故在癌痛治疗的早期就应适时、适宜地介入,而绝不应将其视为各种疗法无效时的最后抗痛手段。新型的癌性疼痛治疗理念认为,神经介入治疗与WHO三阶梯疗法及其他抗痛治疗并用,能有效地提高整体抗痛水平,对提高癌症患者的生活质量有很大的意义(见附图)。扩大后的WHO三阶梯镇痛方案也强调了多学科治疗、综合控制癌痛的原则。

附图:

 

                       

 

一、神经介入的基本原则

1.事先应向患者详细交待神经介入治疗技术的镇痛原理及其镇痛的优缺点。

2.认真研讨神经介入治疗的操作技术、适应症及可能出现的并发症。

3.事前应明确引起疼痛的原因。

4.使用影像学引导,特别是在作交感神经阻滞或其他特殊操作时,对神经破坏性治疗有重要意义。

5.尽可能在疼痛早期行介入治疗,不应等到镇痛药物、放化疗、外科等不能控制时才进行。

6.不应单纯依靠神经介入治疗去控制疼痛,要注重内、外科及心理治疗的联合应用。

7.传入神经阻滞性疼痛,体神经介入治疗一般无效或微效。

8.腹腔神经丛、下腹下神经丛、奇神经节等交感神经由来的疼痛,应尽早使用物理或化学的神经介入治疗技术,进行神经毁损。但对早期的交感性神经痛,可用局麻药进行反复阻滞。

二、神经介入治疗的基本适应症

可首选神经介入治疗的适应症有:(1)局限于数个脊髓节段的体神经痛;(2)交感神经介导的胸、腹、盆腔痛;(3)与交感神经相关的四肢痛。毁损引起疼痛的责任神经,则可完全中止其相应神经支配范围内的疼痛。癌肿侵犯体神经引起的躯干四肢痛,神经根物理或化学毁损术效果较好;非常局限的躯干及头颈部体神经性疼痛,末梢神经的破坏术往往有效;交感神经相关的四肢疼痛,行交感神经阻滞多可满意镇痛。另外,对散在性癌痛,可酌情考虑鞘内微量吗啡泵植入术,也可酌情选用经蝶窦脑下垂体阻滞术。对颈4水平以下的半侧躯体痛,且预后在1年以内的癌痛患者,可考虑行经皮脊髓丘脑束切断术(热电凝术)。

三、神经介入治疗的禁忌症

1.患者及家属不同意。

2.出血倾向患者,要特别注意放、化疗中的患者。

3.不能保持特定体位者。

4.一般状况极差者。

四、常用的神经介入方法

(一)脊神经介入治疗

神经介入中较简单的方法。老年人及一般状态差的患者均可应用,但应注意可能导致机体功能,特别是运动功能的障碍,应事先反复向患者及家属交代。该技术的优点是不需特别繁杂的医疗设备,在基层即可开展。如果镇痛不彻底可反复进行。疼痛性质仅限于体神经痛,对内脏痛、放散痛、传入神经阻滞性疼痛效果不理想。疼痛部位在2个以上时,应该首先治疗疼痛剧烈的部位;双侧性疼痛先治疗疼痛较重的一侧,12日后再进行对侧治疗。当主要疼痛解决后,原来的次要疼痛就会显露出来,变成新的主要疼痛,仍可继续行神经介入治疗。介入方法可选择物理或化学的方法进行。强调严格的无菌操作,尽量不用术前用药。

1.蛛网膜下腔脊神经后根破坏术

选择性地破坏癌肿侵犯的脊神经后根,是较为简单而效果确切的镇痛方法。常用药物有酚甘油、无水乙醇等,两者具有基本同样的镇痛效果,选择何者应根据术者的经验及习惯决定。一般来讲,初学者使用酚甘油较方便。依疼痛部位对脊神经节段进行准确定位及术中患者保持正确的体位是成功的关键。镇痛时间及副作用的出现与毁损的神经纤维量密切相关,选择部位正确,神经破坏药量及浓度适宜的话,一般不残留永久的运动及感觉功能障碍。经过一段时间,随着受损神经的再生,疼痛有时会复发,一般可再行神经阻滞治疗。若初次阻滞后镇痛效果仅维持23日,可行第二次阻滞治疗。无论镇痛效果如何,一般神经毁损治疗不超过2次。效果不理想时,在排外阻滞技术本身因素外应考虑如下可能:(1)癌侵润或局部炎性变化妨碍药物到达目的神经根;(2)交感神经性疼痛,特别是需进行双侧腹腔神经丛阻滞的腹部内脏痛;(3)脊柱或其他部位病理性骨折等引起的放散痛;(4)其他,本疗法约有1020%的患者镇痛不全。常见的合并症有运动、感觉、膀胱直肠括约肌等功能障碍,多为一过性。应用得当较少出现严重的并发症。体位,酚甘油阻滞患侧半侧卧位,无水乙醇健侧半侧卧位。腰骶部阻滞为避免膀胱直肠功能障碍,可采用45°半坐位并向患侧倾斜。

酚甘油注入蛛网膜下腔时,患者可感到相应神经根支配范围内温暖感或蚁走感。若在注入最初的0.2ml时,上述感觉偏离疼痛部位一个脊髓节段以上,则应重新穿刺或调整手术台的倾斜角度。无水乙醇到达相应神经根时,患者有一过性剧痛或烧灼样感觉。上述这些感觉应在术前向患者充分说明。颈部及上胸椎水平的蛛网膜下腔阻滞术,无水乙醇较酚甘油更为有效。特别对胸壁的疼痛最为有效,肿瘤一旦侵犯胸膜及肺则除痛效果往往不理想。药量 5~7%酚甘油颈胸部0.5~1ml,腰骶部0.5ml。无水乙醇2ml

2.硬膜外神经破坏术

硬膜外镇痛效果一般不如蛛网膜下腔,表现为镇痛期短、镇痛程度差,并没有明显的单侧性。操作技术基本同硬膜外麻醉。常用710%酚水溶液,颈部1.5ml,胸部2ml。头高位体位下行骶管阻滞可选择性破坏骶45神经,能有效控制会阴部疼痛并可避免膀胱直肠功能障碍。T12L1水平注入5%酚水溶液5ml行硬膜外神经破坏术,可有效治疗直肠癌引起的烧灼样痛及里急后重感。

3.椎间孔神经根介入技术

    可采用物理或化学的方法,进行责任神经毁损。对癌肿压迫、浸润、破坏等导致的单根或几根神经支配区域的疼痛有显著效果。

4.末梢神经介入技术

对疼痛部位的末梢神经进行介入治疗,尽管不能带来长期的除痛效果,但对局

限性疼痛有效。如肋间神经、三叉神经末稍支、枕神经等。也可在表浅而局限的骨转移痛处注射局麻药及激素制剂,常可获得较好效果。

(二)颅神经介入治疗技术

颅神经介入治疗效果常较脊神经差。原因有:(1)神经分布复杂,12根神经阻滞,效果不完全。(2)肿瘤的增大、侵润,会给原本就地域狭小的头面部神经阻滞操作带来更大的困难。(3)由于颅神经分布及功能的特殊性,常会限制毁损性治疗。常用的介入方法有:三叉神经阻滞、舌咽神经阻滞、迷走神经阻滞、喉上神经阻滞等,物理或化学方法均可。

(三)交感神经介入治疗技术

疼痛的部分或全部可由交感神经传导。正确把握疼痛的性质、范围,明确是否交感神经性疼痛,是交感神经阻滞成功的关键。癌痛临床上常见的交感神经性疼痛有如下几个类型:(1)乳癌根治术后弥漫性手术瘢痕部、同侧上肢、腋窝、肩等部位的灼性神经痛,上胸部肿瘤侵及臂丛神经或大血管引起的上肢肿胀、青紫、灼痛等,颈交感神经介入治疗有效。(2)肺癌及恶性肿瘤转移所致的胸痛、上肢痛、上腹部痛,可选用胸交感神经节介入治疗。(3)胰腺、肝胆、胃等上腹部器官肿瘤引起的疼痛或上腹部转移癌痛,腹腔神经丛介入治疗常可完全控制。但有时需要配合进行脊神经阻滞才能取得最佳疗效。如肿瘤同时侵犯腹壁及后腹膜,常表现为上腹部及腰背部带状深部痛,如单用腹腔神经丛介入效果多不理想。若联合进行蛛网膜下腔阻滞则能完善镇痛。(4)下腹及盆腔内脏器官的肿瘤由来的疼痛,可行下腹下神经丛介入。(5)骨盆及盆腔内脏器官肿瘤出现下肢淋巴回流障碍性水肿及灼性神经痛,行腰交感神经节介入治疗多可缓解。(6)直肠癌术后原位肛痛或肛门区的转移癌痛,可行奇神经节介入治疗。

常用药物有无水乙醇、57%酚甘油、局部麻醉药等,原则上不用由局麻药加糖皮质激素、维生素等配制而成的“消炎镇痛液”。常用的物理方法有射频热凝技术等。


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