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神经病理性疼痛与运动皮层刺激治疗

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  疼痛是一种症状,也可以是一种单独的疾病,即疼痛综合征。神经病理性疼痛neuropathic painNPP特别是中枢NPP是最为顽固的疼痛类型,约占疼痛总人数的1%。药物治疗、介入治疗、脊髓刺激、鞘内输注甚至脑深部刺激常常收效甚微,或根本无效。神经外科治疗在这方面有半个多世纪的探索历史,本文在回顾疼痛的一些概念的基础上,重点介绍运动皮层刺激(motor cortex stimulationMCS)治疗疼痛的进展。


一、有关NPP的几个概念

疼痛可分为两种基本类型,刺激组织中的感受器导致的伤害感受器性疼痛(nociceptive pain)和神经系统中原发病灶或功能紊乱导致的NPP。由中枢神经系统(CNS)的原发病灶导致的疼痛称为中枢NPP,或简称中枢痛(central painCP)。典型的例子是感觉丘脑出血或梗塞导致的丘脑痛(thalamic pain)和脑干梗塞引起的球性痛(bulbar pain。由外周神经系统损伤导致的疼痛称为外周NPP,如三叉神经病理性疼痛。从疼痛发生的机理上分析,NPP的共同特点是病灶在神经系统的某个水平干扰了痛信息的正常传递,故又称为传入阻滞性疼痛(deafferentaiton painDAP)。病灶完全或部分地影响了脊髓丘脑通路的痛信号传递,导致中枢DAP;病灶干扰了痛信号在外周神经系统的传递,则导致周围神经DAP。值得指出的是,有些病例很难明确中枢或外周神经的原因,事实上它们常常是多种原因的混和体,在一个具体患者身上兼具多种疼痛的特点。

CNS的疾病可即刻导致疼痛,但数月、甚至数年后延迟出现的例子也十分常见。CP的范围差别很大,可以是非常局限的区域,也可以是半侧身体。有些患者的疼痛可自行缓解,但多数将持续存在。多种疾病导致CP,其发病率的报道有很大的差别,至今尚无准确的流行病学资料,绝大多数的数字来自于估算。大约30%的脊髓损伤和23%的多发性硬化患者继发疼痛,是最为常见的原因。大约1.5%的中风后患者出现CP,但由于中风患者人数众多,中风后的CP十分常见。建立在上述3种疾病的流行病学估算,CP的发病率为十万分之54,国内约有60万程度不同的CP患者。

二、MCS

生理学的证据显示,正常情况下介导非疼痛性体感信息的系统可在神经系统的多水平抑制伤害性神经元的活动。电刺激外周神经、脊髓背柱或感觉丘脑,可降低实验动物的伤害性反应,亦可在临床上缓解某些患者的疼痛症状,出现感觉迟钝;然而,非伤害性刺激常常导致DAP患者出现异常的痛觉过敏现象。提示在NPP患者,介导非伤害性信息的体感系统的正常抗伤害感受功能出现了紊乱,此紊乱可能来自体感系统与伤害性感受神经元之间的异常相互作用。当脊髓刺激的部位位于病灶的水平或其尾侧时,激活粗纤维介导的非伤害性体感神经元对DAP通常不能发挥作用,而只有电刺激的水平应高于传入阻滞病灶部位的水平,才能有效地发挥疼痛控制作用。

基于上述考虑,Tsubokawa等人检验了皮层刺激对丘脑痛的治疗作用,意外地发现电刺激中央前回能够有效地抑制疼痛,而非中央后回。事实上,刺激感觉皮层通常会加剧许多患者的疼痛。控制疼痛最强的部位,是那些可诱发疼痛部位肌肉收缩的中央前回区域。不久,Myerson等人报道了MCS对三叉神经病理性疼痛的有效治疗。目前MCS装置已经商业化,通过微创的开颅手术,神经外科医生将4个触点的刺激电极埋植在硬膜外,通过诱发电位等技术,保证刺激电极与运动皮层的最近距离,而脉冲发生器则永久性地植入皮下。有效刺激参数为:频率50Hz,波宽200400μsec,强度36v,持续刺激2小时后,自动关闭2小时。

 

三、MCS的适应症和疗效

1.CP

中风是导致CP的最为常见的原因,目前看来中风后的CPMCS最为有效的适应症,包括丘脑痛、球性痛等。Nguyen等人报告接受MCS治疗的10/13CP患者取得了显著疗效,Katayama等人报告77%的患者疗效显著,2年随访的结果显示63%的患者保持着良好的疗效。疼痛区域运动功能的状态与疗效有关,肌力正常或基本正常的患者73%可获得满意的效果,而中重度肌力丧失的患者仅有15%疗效满意。术中电刺激能诱发肌反应者疗效满意而长久(70%),否则效果较差(9%)。看来完好的皮层神经元环路和完整的皮质脊髓通路似乎是达到良好效果的基础。

2.三叉神经病理性疼痛

三叉神经病理性疼痛是另一个最为有效的适应症。三叉神经病理性疼痛是指那些对外周三叉神经系统造成持续性损害的情况,包括三叉神经痛患者破坏性手术后、累及三叉神经及其分支的肿瘤和面部肿瘤的影响。Meyerson报告了5例三叉神经病理性疼痛患者,他们对多种治疗无效,包括DBS、半月神经节刺激、甚至颈段的脊髓刺激。MCS治疗结果均有效,缓解程度在6090%之间。与三叉神经病理性疼痛不同,感觉根入髓区的微血管压迫是导致三叉神经痛的最为常见的原因,因此微血管减压手术是神经外科常规的对因治疗内容。

3.其他神经源性痛

MCS应用的范围不断扩大到其他的疼痛综合征,越来越多的证据表明MCS对其他NPP同样有效。带状疱疹后遗痛,特别是累及三叉神经支配的区域,其他手术几乎无效,MCS或许是首选的外科治疗方法。反射性交感萎缩症和臂丛神经撕脱的患者,当其他治疗方法(脊髓刺激、鞘内输注和交感神经切除术)无效时可以考虑MCSDREZ毁损术是臂丛神经损伤后继发DAP的首选治疗方法,有效率达80%以上,但由于脊髓背根入髓区毁损术的破坏性和不可逆性,MCS也可做为臂丛神经撕脱伤后疼痛的另一种有效的治疗方法。这种情况下,术中诱发肌反应是不可能的,但MCS的效果可以非常地好,因为这些患者尚保留着完好的皮层和脊髓丘脑束功能。

总之,MCS是一种相当安全的疼痛治疗方法,其成功的临床应用不仅给顽固的NNP患者带来了希望,也为其机理的解释留下了许多的课题,需要神经生理学家、疼痛科医生和神经科医生的共同努力。


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