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椎管内外病变的区分

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明确指出:软组织损害性疼痛应按解剖分型,可分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型三种类型的诊断。三者的疼痛均山机体的软组织(也就是椎管外骨骼肌、筋膜、韧带等骨骼附着处以及椎管内黄韧带或退变性骨赘或髓核与神经根鞘膜和硬膜之间的脂肪组织)无菌性炎症病变的化学性刺激,作用于神经末梢所引起。单纯的急性机械性压迫作用于正常神经组织只会引起麻木、麻刺或麻痹;单纯的慢性机械性压迫作用于正常神经组织由于后者具有强大的抗压作用,多不会引起任何征象。所以传统的神经根受压致痛的理论因不符合客观实际已被抛弃。所谓的“腰椎间盘突出症”或“颈椎病(除外脊髓型)”所有传统的诊断标准,实际上均属椎管内或椎管外软组织损害性病变所共有的征象和体征;决非“腰椎间盘突出症”或“颈椎病”所固有。以往采用这种阴差阳错的诊断标准当做“腰椎间盘突出症”或“颈椎病”的治疗依据,就导致治疗效果的不理想或完全无效。因此,对“腰椎间盘突出症”或“颈椎病”的传统诊断标准须作重新认识,这是刻不容缓的要事。这方面笔者早于1981年在《中华医学杂志》(第61卷,第2期,第114页)发表的“对腰椎间盘突出症传统诊断标准的重新认识”一文中作了报道;现在又通过18年时间不断的临床实践,更加深了这个认识的正确性和必要性。但是必须指出,单纯的腰椎管内软组织损害性病变(即“腰狭症”、“腰狭突症”等)累及神经根者,会出现主诉严重的腰骶痛、臀痛或臀横纹与胭窝之间的传导痛,有时合并小腿后侧或后外侧吊筋感、酸麻痛或向足底、足趾传导的麻刺感,即所谓不典型的下肢传导痛(即传统概念现称“干性痛”或“丛性痛”),仅有少数仍残留沿大腿后外侧和小腿外侧典型的“坐骨神经放射痛”(即传统概念现称“根性痛”);而单纯性腰部、臀部或腰臀部(合
并大腿根部软组织损害的疼痛均局限于椎管外软组织病变区,而不在椎管内,它不但会并发不典型下肢传导痛,还会并发典型的“坐骨神经放射痛”,且这种“放射痛”的发生率远远超过上述的腰椎管内病变。半个多世纪以来,在下肢传导痛的分类中有“放射性坐骨神经痛”、“反射性坐骨神经痛”和“牵涉痛”三种。但三者之间的关系始终模糊不清,因此对明确腰腿痛诊断方面的帮助不大。现在有人又用“根性痛”、“干性痛”和“丛性痛”来取代上述的三种分类,其优点仅在于简化和压缩了旧的名词,由于没有丝毫的质变,与旧名词一样,仍无助于诊断标准的创新。因此,如何在临床实践中努力探索本病的诊断标准,来进一步提高医疗质量,实属当务之急。笔者认为:

  1.在区分腰椎管内外病变时,采用脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验(简称胸部腹部垫枕试验)和胫神经弹拨试验(三者简称腰脊柱“三种试验”检查),由于三者的共同阳性体征属腰椎管内软组织损害性病变(神经根受累者)的特异性体征,故在鉴别诊断上具有决定性作用。笔者对腰腿痛新的诊断标准叙述如下:

  (1)凡发现“腰椎间盘突出症’’传统诊断标准伴有典型“坐骨神经放射痛”(包括不典型下肢传导痛在内),腓总神经按压试验阳性,腰部、臀部及大腿根部出现一系列有规律的高度敏感压痛点,而腰脊柱“三种试验”检查阴性者,就可明确单纯性腰部、臀部或腰臀部软组织损害的诊断。这类病例临床中最为多见。所述的典型的“坐骨神经放射痛”、腓总神经按压试验阳性和规律性压痛点均是椎管外软组织损害性腰腿痛多见的征象和体征。 

  (2)具备上述的征象和体征但腰脊柱“三种试验”检查阳性者,则应该诊断为椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛。这类被传统概念误诊为“腰椎间盘突出症”(或“腰椎管狭窄症”)和腰臀部软组织损害的混合体,在腰椎管内病变中占有很高的发病率,但在腰腿痛总发病率中却远远低于早纯性椎管外软组织损害性腰腿痛。 

  (3)临床检查中仅有腰骶痛(有的涉及臀部)或并发不典型下肢传导痛,除腰骶部深压痛高度敏感外,腰臀的其他部位的压痛点并不敏感,但腰脊柱“三种试验”检查阳性者,应该诊断为单纯的腰椎管内软组织损害。但这种初发的早期病例中很难及时见到。因为此症为时稍久就继发椎管外软组织损害而成为混合型腰腿痛,而被传统概念误诊为“腰椎间盘突出症”或“腰椎管狭窄症”。


  对这种椎管内外混合型软组织损害的腿痛究竟来自椎管内腰神经根周围脂肪的无菌性炎症病变,还是来自椎管外腰臀部和大腿根部软组织附着处的无菌性炎症病变,临床检查中是无法分清的。只能在混合型病例中先行定型的腰臀部和大腿根部等软组织松解手术消除了椎管外软组织损害的下肢传导痛,才能把椎管内软组织损害固有的征象和传导痛筛选出来而认识其本质。这些客观事物过去从未被人们所认识。 

  20多年来笔者应用上述的新标准来诊断椎管内、椎管外和椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛,在临床检查中常有决定性意义。

  2.在区分颈椎管内外病变时,可采用颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查。 

  (1)在头颈背肩部一系列有规律的压痛点上施行强刺激推拿,而使“椎动脉型、神经根型、交感神经型或混合型等四类颈椎病”的征象和体征完全消失或显著改善者,就可明确为椎管外软组织损害性头颈背肩臂手痛,而完全排除“颈椎病”传统标准的诊断。这种推拿疗法是笔者门诊中最常用的首选的治疗手段,对急性发作或病变较轻的病例常具有立竿见影的疗效;对顽固性病例采用密集型压痛点银质针针刺疗法,以及对多种非手术疗法医治无效而征象严重的病例采用定型的颈背肩部结合锁骨上窝的软组织松解手术,多有意想不到的满意疗效。
    在1986年全国中西医结合软组织疼痛学术会议《论文汇编》的”软组织松解手术治疗‘混合型颈椎病,征象相同的头颈背肩部软组织损害"94例病例中,取得治愈65例(69.15%)、显效22例(23.40%)、有效4例(4.26%)、无效3例(3.19%);在上述《论文汇编》的另文“软组织松解手术治疗‘神经根型颈椎病’征象相同的颈背肩部软组织损害”26例病例中,取得治愈22例(84.62%)、显效2例(7.9%)、有效2例(7.69%),无无效病例。前者的平均观察时间为10.88年,后者为9.68年,近远期疗效满意。两文中的无效病例的病因和有效病例的残留征象,通过病例分析均非颈椎管内退变性骨赘所引起。所以从上述手术疗法的治疗效果来看,所治的四类“颈椎病”全是椎管外头颈背肩部及锁骨上窝软组织 损害导致的疼痛。

  (2)压痛点强刺激推拿后对这四类“颈椎病”的征象和体征未改善者,在“椎动脉型颈椎病”病例中要多考虑脑动脉硬化症等内科疾病;在“神经根型颈椎病”病例中应多考虑侧索硬化症、“胸廓出口综合征”等疾病。前文3例混合型无效病例的最后诊断就是这三种疾病。鉴于颈椎退变性骨赘对神经组织的慢性机械性压迫的刺激既不可能引起疼痛,也不易引起严重的神经压迫征象;以及笔者在研究头颈背肩臂手痛20余年的临床中还未遇到1例因颈椎退变性骨赘致痛需行颈椎减压手术的病例。因此,对单纯性颈椎管内病变或颈椎管内外混合型病变缺乏应有的认识,故在本书中不敢主观臆断,妄下诊断标准的结论。
  
  (3)对椎动脉造影和脑血流图检查“椎动脉型颈椎病”的估价。上述两种检查方法是现今被公认为明确本病最为可靠的诊断手段。但笔者对此有不同的看法。对椎动脉造影来讲,只有双侧椎动脉受累导致椎—基底动脉供血紊乱,才会引起眩晕等颅脑征象。单侧椎动脉受压或阻塞,只要对侧血管正常,颅后窝会形成足够的侧支循环,是不会引起征象的‘如果有人不作这样的科学性椎动脉造影检查来明确椎动脉的内在性或外在性发病原因,单独地根据cT扫描或核磁共振成像的阳性结果,而贸然进行颈椎前路或后路手术,由于这类先进仪器只能显示椎管内骨赘或椎间盘突出物对血管或神经组织的机械性压迫,但不可能提示这些慢性压迫物是否足可产生血管的完全堵塞或神经组织已引起功能障碍以及压迫物与神经鞘膜之间的脂肪有无无菌性炎症病变的阳性依据等问题。所以其诊断仍属不明确,导致了这种手术出现盲目性;对死亡率颇高的颈前路侧前方减压手术而言将是治疗上的最大冒险。所以在“颈椎病”病历施行上述手术的,常规地做好椎动脉造影检查,可以说这是对病人负责的必不可少的重要措施,笔者认为,必须获得左右两侧血管致病的客观依据后,方能成立“椎动脉型颈椎病’’的传统诊断,这是科学性的。目前在椎动脉造影方面,由于经股动脉或其分支逆行插管的操作复杂和成功率不高,故偏爱经椎动脉或锁骨下动脉直接穿刺法或通过肱动脉逆行插管,特别是后者被有些学者列为椎动脉减压手术前的常规检查。但是后两种造影检查只能显示单侧的椎动脉,不能显示对侧的椎动脉。即使单侧椎动脉出现受压、阻塞的客观依据,由于不明了对侧血管有无致病情况,仍不能确立本病的诊断。所以这种单侧椎动脉造影的术前常规检查无助于提高诊疗质量,而全是多余的。以此作为“椎动脉型颈椎病”手术指征的客观依据,岂不是自欺欺人的错误认识吗?

  对脑血流图检查讲,眩晕病人脑血流图检查只能提示椎—基底动脉有无供血紊乱的数据,但它不能决定这种供血紊乱是骨性因素还是肌性因素致病的诊断。笔者曾对40例既有“椎动脉型颈椎病”相同的临床表现,又有典型的颈椎骨性退变,按传统标准确诊为“颈椎病”和推拿治疗必然无效的病例,压痛点强刺激推拿却完全解除其征象。压痛点强刺激推拿后脑血流图复查,有67.50%异常脑血流图恢复正常,25.00%改善和7.50%紊乱如旧。其次,笔者还抽查了10年前椎管外软组织松解手术冶愈颅脑征象的15例“颈椎病”病例作对照,他们术后长期正常工作无征象复发史,而脑血流图检查结果仍有60%病例提示椎—基底动脉供血紊乱。由此可知:
①不处理颈椎退变性、骨赘,仅作头颈背肩部压痛点强刺激推拿可以治愈“颈椎病(除外脊髓型)”,说明这种颅脑征象与骨赘增生无关,其真正的病因属于椎管外头颈背肩部软组织损害;
②颅脑征象的消失并不等于脑血流图变化恢复正常,两者间无必然的因果关系(详见上述《论文汇编》的“对‘椎动脉型颈椎病’发病机制和诊断标准的临床研究”)。目前有不少学科,特别是内科、物理诊断科等,往往把椎管外颈背肩部软组织损害并发严重颅脑征象的病人,多当做“椎—基底动脉供血不足”来诊断。这样的诊断与.亡述两点数据作比较,是否仍属正确,有待有关同道作深入研讨、重新认识其本质并自我变革地做出符合客观实际的诊断,应该说是一迫不及待的重要大事。


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