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软组织外科学的进展

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20世纪60年代初起,随着软组织松解手术(soft tissue lysis)的创用,从治疗腰痛、腰腿痛发展到治疗头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛;从松解椎骨外损害性软组织发展到松解椎管内损害性软组织;从单纯的西医治疗发展到中西医结合的治疗;从单纯临床研究.发展到结合临床开展一些基础研究。目前我国医学界对头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛作了大量的深入的研究,已在下列七个方面取得了系统性进展。

一、发病学进展

  在发病学上,大量临床事实证明,椎管内外软组织因急性损伤(acule trauma)后遗或慢性劳损形成的损害性病变所产生的化学性刺激是头,颈、背、肩、臂、腰、骶、臀,腿痛的主要发病机制。 

二、病理学进展   

    在病理学上,椎管内外软组织损害性疼痛的病理学基础,是软组织因急性损伤后遗或慢性劳损形成而导致的无菌性炎症。这个理论上的假说,早在1974年1月4日成立的上海市腰背痛协作组(由上海市医学科学领导小组直接领导,是中国软组织疼痛研究会的前身)的协作研究中,在笔者的授意下进行了光镜和电镜的研究。

  (一)如上海市静安区中心医院病理科归良桢、王炳森等,将笔者椎管内外软组织松解手术144例中取得的病变组织在光镜下作一系列观察:

  1.对椎管内软组织损害的病理组织学观察共82例,观察到如下变化:

  (1)硬脊膜外和神经根周围的脂肪结缔组织内均有不同程度的病变,最多见脂肪结缔组织内毛细血管增生,血管扩张、淤滞,较大的血管有明显的血管内皮细胞肥大,内膜增生,肌层明显肥厚,外膜胶原纤维增生伴透明变性;脂肪组织内以淋巴细胞为主的炎细胞浸润,部分则以血管周围为主,此外亦可见不整形的胶原纤维束以及在脂肪组织周围有纤维包绕现象.部分病理切片可见散在的大小不等的疤痕和钙化;另有7例可见到软骨化生及少量骨化生。

  (2)黄韧带:87中59例有明显弹力和胶原纤维增生,透明变性、排列零乱或断裂;20例合并灶性钙化;6例合并软骨化生;10例合并不规则瘢痕形成。

  (3)椎间盘:82例椎间盘组织中11例有明显的纤维增生.变性和肿胀,个别病例有钙化现象。

  2.对椎管外软组织损害的病理组织学观察共62例,其局部脂肪结缔组织,筋膜、横纹肌等组织的主要病理改变与椎管内相似;另可见散在小灶性炎细胞浸润并偶见筋膜和横纹肌周围或纤维间有不规则的瘢痕形成。此外,对上述两大类软组织损害病例的组织切片进行偏光显微镜观察,发现大部分有胶原纤维增生的病例均有偏光减弱乃至消失的现象,横纹肌纤维亦有类似现象。

  (二)又如上海中山医院骨科马慎谨、中科院上海生理研究所宋秀娥、叶容等从10例严重椎管内病例施行神经根周围软组织粘连松解手术中,取其压迫神经根表面的“束条”在电镜下作病理组织学检查,观察到如下变化:

  1.大多数游离末梢属正常,少数游离末梢轴突鞘细胞(雪旺细胞)破坏,但轴突尚属正常,轴突内含神经细丝和线粒体,少数轴突有肿胀现象。

  2、成纤维细胞处于活动状态,细胞内胞浆丰富,胞内弥散着许多糖原颗粒及丰富的粗面内质网,胞外粘液样成分增多,胶原纤维增生,部分胶原纤维变性。 

  3.红细胞浸润,细胞变形,红细胞内有铁蛋白颗粒沉积,

  4.血小板集聚、浓缩,血小板胞浆内颗粒增多。

较多检见嗜酸粒细胞,偶而也检见多核粒细胞,未检见中性粒细胞。

  这些光镜和电镜下的组织病理变化,具有无菌性炎症的病理特征,在组织病理学上证实了椎管内外软组织损害性疼痛的病理基础,是软组织无菌性炎症的理论假说。正由于不论急性损伤后遗或慢性劳损形成等不同的发病机制,其病理改变均是完全一致的,因此,对这两类疼痛的命名,笔者统称为软组织损害(lesion)(旧称软组织劳损)。

三、生理学进展

  在生理学上,通过椎管内探查手术中应用机械性压迫刺激腰神经根的临床观察,证明了正常神经根急性受压,与周围神经一样,只会产生从麻木到麻痹的征象,以及受慢性渐增的压迫不易引起神经压迫征象;只有当椎管内外神经组织受鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症的化学性刺激时才会引起疼痛(《软组织外科理论与实践》,1994年,第29-33页)。   

四、诊断学进展

    在诊断学上,通过椎管内和椎管外的软组织松解手术,重新认识了先天性骨骼畸形、后天性骨骼畸形、退变性骨质增生等均非疼痛的原发因素。还重新认识了“腰椎间盘突出症”和“颈椎病”的传统诊断标准。按解剖分型,由软组织损害引起的头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛可分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型三种不同类型的诊断标准;创用腰脊柱“三种试验”检查(即脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拨试验)和颈脊柱“六种活动功能(即前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转)结合压痛点强刺激推拿”检查,可对上述三种类型的腰骶臀腿痛和头颈背肩臂痛做出鉴别诊断;辅以各种不同方式及药物的椎管造影术以及CT扫描或核磁共振成像(MRI)等检查,显著地提高于诊断正确率。 

五、治疗学进展

  在治疗学上软组织松解手术的治疗原理主要是通过椎管外松解骨骼肌、筋膜等,或椎管内松解硬膜外和神经根鞘膜外脂肪等无菌性炎症病变的软组织,完全阻断了它们的化学性刺激对神经末梢的传导,以达到无痛。根据椎管外软组织松解手术揭示的病理本质的启示和手术发掘出来的压痛点分布规律的指导,进行非手术疗法的探索,发现其治疗原理与手术疗法也基本相同,所以软组织松解手术治疗椎管外软组织损害的成功经验,在软组织外科学的临床实践中得到验证,使传统的针刺、推拿、药液注射等多种中西医非手术治疗的老办法发挥了作用,显著提高了疗效。从而,使非手术疗法和手术疗法相辅相成,形成了一套中西医结合的独特的治痛而不是镇痛的方法。

六、征象学进展 

  在征象学上,除发现头、颈、背、肩、臂,腰、骶,臀、腿等处的损害性软组织主要是引起疼痛、活动受限等征象外,还会并发头痛、眩晕、眼胀、眼痛、视力减退、吞咽不适、口张不大、胸闷、胸痛、心悸、早搏、腹胀、腹泻、腹痛、尿频、尿急、大小便失禁、痛经、月经失调、行经不畅、男女性生殖器痛或性功。能障碍等50多种涉及一些与内科、神经内科、神经外科、精神病科、胸科、心血管科、骨科、腹部外科、小儿外科、泌尿外科、男性科、妇科、计划生育、康复医学、运动医学、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科、口腔科等疾病完全相似的征象。

    然而,这些征象只有当
①它们的出现均在较长期的椎管外软组织损害性腰骶痛或颈背痛的后期;
②经有关专科检查,完全排除了它们所属的疾病;
③疼痛部位必具有一系列有规律的和高度敏感的压痛点,其上施行非手术疗法,如压痛点强刺激推拿、压痛点针刺、压痛点药液注射等,均可迅速改善这些征象,以及对严重顽固性病例施行针对消除压痛点的椎管外软组织松解手术后,可使征象更为明显改善或完全消失。此时,上述各种征象才能被视为是椎管外软组织病变所引起。

七、预防学进展 

  在预防学上,1974年上海市腰背痛协作组在开展协作研究时,协作组成员练功十八法创始人庄元明医师,根据软组织损害性头、颈、背、肩、臂,腰、骶,臀、腿痛的发病机制,结合推拿原理及运动医学的方法,研究出了一套练功十八法。实践证明,这是一种行之有效的防治方法,目前已向国内外推广。 

  上述七个方面的进展,构成了软组织外科学的基本内容。因此,许多过去被诊断为骨性组织病变引起的头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛都治好了,许多过去被诊断为内、外、妇、骨、泌尿等科中的一些所谓“综合征”、“官能症”或“癔症”,以及某些难以解决的疾病亦都治好了。这就增强了人类同疾病作斗争的能力,同时必将进一步引起人们对软组织外科研究的重视。 

  软组织外科还处于幼年阶段,正在发育成长过程中,因此,它必然有许多不成熟、不完善,甚至是错误的东西。应该说,这也正是它的生命力所在。因为任何事物,唯其不完善,才具有生命力;如果完善了,也就没有生命力了。只要我们坚持实事求是的科学态度,软组织外科学就一定能在实践中不断发展。


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