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偏头痛的治疗

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[摘要]偏头痛是临床常见病、多发病之一,发病机理尚不明确,随着对其机理的不断深入了解,新的治疗方法不断出现。本文对近年来偏头痛发病机理和治疗方法研究进展进行简要综述。

[关键词]  偏头痛 发病机理 治疗进展

偏头痛(Migraine)又称为血管神经性头痛,是以弥漫性或单侧发作为特征的一种常见病、多发病。其发病率在欧美国家为10%-15%,中国为0.06%。患病年龄以20-45岁多见,女性多于男性,男女比例国外为12-3,国内为14。本病反复发作,迁延难愈,给患者造成了极大的痛苦。

其病因和发病机制较为复杂,目前尚未完全明了。血管学说曾被认为是解释偏头痛的最佳机制,即颅内血管舒缩功能障碍导致局部脑血流不平衡,继而引发脑内一系列化学变化,致痛物质增加,使偏头痛发作,其中血浆内皮素-1ET-1)是引起血管收缩与舒张的主要因子。近年来研究发现,存在于中枢神经系统内的一氧化氮(NO),在偏头痛的发生中起重要作用。它不仅扩张血管,还可引发神经源性炎症,激活伤害感觉神经源的敏感性,介导机体内痛觉信号的传导,从而放大其生物学作用,致使痛觉发生。但近年来倍受人们关注的是三叉神经—血管源学说,该学说将神经、血管和神经介质三者结合起来,并统一于三叉神经血管系统中,认为偏头痛患者三叉神经血管系统有缺陷,分布于硬脑膜血管的三叉神经在受到理化刺激后,释放某些神经肽,如降钙素基因相关肽(calcitonlin gene related peplideCGRP),使脑血管过渡扩张,血浆蛋白渗出,产生无菌性炎症,导致头痛发生。在此过程中,血小板释放的5-HT增强了血管受体的敏感性,对疼痛的产生起着重要作用,为一些即作用于中枢神经系统,也作用于外周神经系统的药物用于治疗偏头痛提供了合理的解释。

偏头痛的治疗方案包括急性头痛处理、生活方式调节与预防药物治疗。假设基于神经血管学说而发展起来的曲坦类药物的应用,使偏头痛急性期药物治疗有了进展,而急性期滥用治疗药物,可以导致慢性每日发作的头痛。

有些发作不频繁或轻度头痛可以通过休息自然缓解,睡眠能够终止头痛,不需药物治疗。急性期治疗的个体化很重要,并应该调节生活方式与服用药物,防止再次发作。

发作期治疗

非甾体类抗炎药  在非甾体类抗炎药中,疗效肯定的有阿司匹林、布洛芬、萘普生等。急性偏头痛可选阿司匹林与对乙酰氨基酚联用或乙基氨基酚与咖啡因联用[1]

麦角胺类药  麦角胺类药物为临床医师提供了多种可选择的剂型。口服麦角胺酒石酸盐适用于发作时缓慢加重的无恶心、呕吐先兆的偏头痛及丛急性头痛。肛门栓剂麦角胺(仅有麦角胺咖啡因合剂)是最有效的剂型,尤其适用于严重快速发动,伴有恶心、呕吐的偏头痛。双氢麦角胺与麦角胺酒石酸盐相比有以下优点:恶心、呕吐及头痛的复发率低,无反跳痛,能在偏头痛发作的任何时候给药(包括先兆期)。静脉给药可使血浆中药物浓度迅速达到高峰,当病人患严重头痛需要快速抑制头痛时,静脉给药是最有效的方式。肌肉注射对于伴或不伴恶心、呕吐的中度或重度偏头痛有效。双氢麦角胺鼻喷剂在治疗急性偏头痛方面有很好的前景,对伴有恶心、呕吐者尤其有效[2]

选择性5-HT受体激动剂  舒马曲坦(sumatriptan)是选择性5-HTIB/ID受体激动剂。Bussone[3]进行的大规模多中心随机双盲临床试验表明,对于严重的偏头痛发作,口服50mg舒马曲坦,2小时后大部分患者头痛可缓解,4小时后绝大部分患者的症状得到缓解,与安慰剂组比较差异有极显著意义,证实此药用于偏头痛急性发作效果良好。舒马曲坦的主要副作用为恶心、头晕、胸痛等,约见于5%的病例,但患者一般都能耐受。除片剂外舒马曲坦还有喷雾剂型,鼻部给药20mg1小时后大部分患者的症状即可缓解,效果远优于双氢麦角胺喷雾剂的疗效[4],此种给药方式起效快,副作用很少,可明显改善患者生活质量。近年来,新的曲坦类药物逐渐用于临床,阿莫曲坦(almotriptan)12.5mg即可取得与舒马曲坦50mg相同的疗效,且副作用更少[5];口服佐米曲坦(zolmitriptan)2.5mg2.4小时头痛缓解率高于舒马曲坦50mg,且24小时后复发的几率很少[6];另有研究显示[7],依立曲坦(eletriptan)和那拉曲坦(naratriptan)在治疗偏头痛急性发作方面均可取得很好的疗效,明显提高患者的生活质量。也有报道指出,对部分舒马曲坦治疗无效的患者,那拉曲坦也可取得不错的效果。5-HTIB/ID受体激动剂在治疗偏头痛急性发作方面虽然疗效不错,但这类药物可收缩冠状动脉,不适用于严重的冠心病患者。最近,有学者试用一种5-HTIF受体激动剂—LY334370,治疗偏头痛也取得了一定疗效,其最大益处是心血管方面的副作用很少,用药安全。有关这类药物的临床应用还有待于进一步研究。由于选择性5-HT受体激动剂对控制中、重度偏头痛发作效果良好,此类药物已成为治疗中、重度偏头痛发作的一线药。

肾上腺皮质激素  有报道称该类药物对偏头痛有一定疗效,甚至对一些难以缓解的偏头痛持续状态也有戏剧性效果。Johnston等用地塞米松20mg缓慢静脉注射,1小时内偏头痛缓解率为72%。还有人认为泼尼松与麦角胺制剂同用会有更好的效果。激素治疗偏头痛的机制还不清楚,可能是减少某些递质如5-HT、前列腺素及单胺类物质的释放,减轻炎症反应,促使炎症产物吸收,达到缓解炎症反应的效果[8]

其他用药  近年来也有报道称静脉注射丙戊酸钠300mg,可使1/2患者的偏头痛发作在30分钟内缓解或减轻,未见严重不良反应;静脉注射硫酸镁1000mg治疗偏头痛发作,也取得了不错的效果;静脉注射安乃近可有效控制偏头痛发作,其副作用患者能接受;肉毒毒素A局部注射治疗偏头痛,不仅能控制、而且能预防偏头痛的发作。上述药物的确切疗效还有待进一步的研究证实。

非药物治疗  有研究证明,高压氧(HBO)治疗血管性偏头痛疗效显著,其机理主要是通过增加脑组织血氧含量,提高血氧分压,加大组织中氧气的有效弥散距离,从而改善脑组织缺氧状态,同时降低二氧化碳分压,阻止血管扩张,减轻组织水肿,并通过HBO作用于5-HT系统和影响周围神经肽含量,从而缓解和消除头痛。星状神经节阻滞对治疗偏头痛也是一种有效的、安全的方法,其机制可能与改善脑血液循环有关,尤其是对颈动脉系统供血改善显著。另外,应用经皮电刺激神经法治疗偏头痛,可短期控制发作;低频脉冲磁场可有效控制偏头痛发作,这些疗法可能是通过刺激神经系统内啡肽的生成而起到镇痛作用的。

     

调节生活方式对预防偏头痛发作有效。调解生物钟是关键,避免低血糖,饮食规律,多食用含纤维素的食物也可预防发作。改变周末睡觉的习惯,避免不规律加班,避免突然从压力中放松。

偏头痛治疗的预防药物有阿米替林、普萘洛尔、苯噻啶、丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等抗癫痫药物。

综上所述,应用已有的治疗手段,可有效控制急性发作的偏头痛,并减少其发作频率,每种药物的适应症、疗效、副作用均不同,因此,应根据患者的具体情况,选择相应的药物及治疗方案,合理进行治疗。

参考文献

[1]  Vincenza Snow , Kevin Weiss , eric M Wall et al . Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache [J] . Ann Intern Med , 2002 , 137:840-849

[2]  Mathew NT.Dosing and administration of ergotamine tartrate and dihydroergotamine [J] . Headache ,1997 , 37 suppl 1:26-32

[3]  Bussone G , Manzoni GC , Cortelli P , et al . Efficacy and tolerability of sumatriptan in the treatment of multiple migraine attacks [J] . Neurol Sci , 2000 , 21(2):272-278

[4]  Boureau F , Kappos L , Schoenen J , et al . A clinical comparision of sumatriptan nasal spray and dihydroergotamine nasal spray in the acut treatment of migraine [J] . Int J Clin Pract , 2000 , 54(2):281-286

[5]  Spierings EL, Gomez-MB , Grosz DE , et al . Oral almotriptan Vs oral sumatriptan in the ahortive treatment of migraine : a double-blind , randomized , parallel-group , optimum-dose comparison [J] . Arch Neurol , 2001 , 58(5):944-950

[6]  Gallagher RM , Dennish G , Spierings EL , et al . A comparative trial of zolmitriptan and sumatriptan for the acute oral treatment of migraine [J] . Headache , 2000 , 40(1):119-128

[7]  Goadsby PJ , Ferrari MD , Olesen J , et al . Eletriptan in acute migraine : a double-blind , placebo-controlled comparison to sumatriptan [J] . Neurology , 2000, 54(1):156-163

[8]  李大年 . 现代神经病学[M] . 济南:山东科学技术出版社,2002 . 1036-1047


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