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应用TCD技术诊断卵圆孔未闭的方法

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应用TCD技术诊断卵圆孔未闭的方法
解放军总医院    周志彬

    近年来,国外很多介入心脏学家和神经病学家将注意力集中在卵圆孔未闭(PFO)的诊断和治疗上?因为据统计45岁以下的卒中病人有31%原因不明、45-70岁的卒中原因不明的占23%、70岁以上占21%。不明原因的卒中病人存在大PFO的机率为与非卒中人群的12倍。有先兆偏头痛病人存在PFO的机会是非偏头痛病人的3倍。

    然而,传统的诊断PFO的方法不能得出精确的结果。目前,已开发出一个诊断PFO的新方法,此方法具有无创、比传统方法更准确的优点,检查可在门诊进行,20分钟内即可得出结果。此方法就是应用经颅多普勒技术诊断PFO和其他右向左分流的技术。

一、概述
    在病人休息时和进行标准Valsalva动作时,使用注射手振生理盐水作为增强剂,可查出心脏右向左的分流和肺动静脉分流。研究提示,矛盾栓塞可能是存在PFO的不明原因脑梗死的始动的致病机制。按照将静脉栓子转移到体循环的能力,可用标准的分级量表对分流量进行分级。通过记录固定标准的Valsalva动作促进了对全体病人进行统一分级。对PFO进行诊断性检查的标准适应症包括:卒中、TIA、无症状脑梗死的患者,并且无明显颈动脉疾病,无易形成栓塞的心律失常;偏头痛特别是有先兆偏头痛患者;减压病患者;潜水员或航天员上岗前检查。禁忌症为那些不能进行颞窗探查的和不能进行静脉注射混合生理盐水的患者。

二、具体操作过程
    1、第一步:确保屏幕设备调节无误、病人准备就绪。
病人进入检查室前,应确保环境温度适宜,光线不应引起检查设备的反光,避免伤害病人。确保检查设备和病人移动所需的足够空间,特别是病人行动不便时。预先准备好所有的一次性用品和消耗品。准备病人衣着并鼓励病人了解操作步骤。特别注意应使病人安心,向病人解释操作过程,并回答一切问题。病人应处于斜卧位,伸开前臂。将所有相关病史和临床数据记录在案。最后,将病人和检查装置摆好位置,确保方便进行Valsalva咬口、头架、静脉穿刺等操作。

    2、第二步:安放检查装置。
    将电源打开、准备病人资料。病人就做后,向其讲解操作过程。病人处于仰卧位、头部轻轻抬起,调节探头处于最佳位置:将探头放在颞窗,用于检查颅内血管、可探测出注射的手振生理盐水微泡。采用多通道TCD技术,可同时探测多个深度和多条血管。调节合适的取样容积和探测深度。在肘前静脉进行穿刺。

    3、第三步:完成检查。
    栓子的信号可以在一段屏幕上显现,并可被识别出来。首先要准备在进行一次标准的Valsalva动作时快速注射手振生理盐水。根据分级量表对栓子数和“雨帘”进行量化分级。给病人出打印好的报告。
    
    标准的Valsalva动作。
    为了确保每一个病人都能有效的完成标准Valsalva动作,推荐在正式注射前进行一次练习。指导病人做一次深呼吸,用力吹起,使压力表刻度达40mmHg,并坚持10秒钟。一个有效的Valsalva动作可在动作时发现血流速度减慢,10到15秒后出现反应性充血,并在Valsalsa动作后发现血流速度增加。

    手振微泡注射
    准备2支10ml注射器,一支抽9ml盐水和1ml空气。用三相开关连接2个注射器,用21号或更大的蝶式注射针头,针头注入肘前静脉,通过一个塑料伸缩管与三相活塞相连。如果应用止血带,穿刺成功后去掉止血带,并推入少量盐水以清除针口的血液。用纸胶带穿过针头的碟形根部,来固定针头。通过三相开关将少量血液抽入1个针管。(血液的作用是增加气泡在血液中的悬浮时间以确保可探测到)在注射前,应充分振荡盐水、空气和血液制成血、盐水和空气的混悬液。制成的微泡造影剂将在Valsalva动作时进行注射。

    4、第四步:结束检查
    移除静脉穿刺针并取下检查装置,让病人坐起。检查结束后,不会对病人产生重大影响,没有任何禁忌,如驾车等。病人可以立即离开。实际检查过程大约需要20-30分钟。

三、正常结果和阳性结果
1、正常结果
    注射手振生理盐水后,微泡将随着静脉血流从肘前静脉流到右心房。当受检病人不存在右向左的分流时,微泡将进入右心室,沿肺动脉进入肺循环,而不会进入体循环动脉里。所以TCD显示屏上将不会有频谱的变化。

2、阳性结果
    当受检病人存在右向左分流时,微泡可从右房直接进入左房而不经过肺循环滤过。再从左房到左室进入主动脉,再从主动脉三个分支进入体循环,TCD装置就可在脑部探测到微泡信号。并可根据微泡的数量判断分流程度。

    TCD探测装置优于食道超声的最大特点是它可以通过非侵入的办法使病人轻松完成标准的Valsalva动作。Valsalva动作可使右心压力增加,从而增加卵圆孔开放的机率和面积。所以,Valsalva动作可使TCD检查的阳性率提高;未行Valsalva动作检查阳性的患者,如进行Valsalva动作,可使探测出的微泡数目增加。

四、PFO分级量表
    心脏将物质从静脉循环转移到大脑的分流能力或分流量,可分为6级。分流量由开放大小和压力阶差决定。如果仪器探测出任何栓子信号则为阳性。

1、双侧探测的分级
Grade       栓子数
0            0                  
Ⅰ           1 to 10              
Ⅱ           11 to 30              
Ⅲ           31 to 100               
Ⅳ           101 to 300               
Ⅴ           >300(无数)              
Ⅴ+          >>300("雨帘效应")    

2、单侧分级
    单侧经颅多普勒超声分级如下:Ⅰ到Ⅴ级对应微泡数目:1-5 , 6-15 , 16-50 , 51-150 , 和 > 150。这样的分级可以直接判断栓子从静脉到脑循环的分流能力。

五、讨论:PFO诊断技术的对照
    国外最近对100个病例进行了研究,将多通道的TCD联合多媒体分析技术的检查仪(PMD100 System)和经胸超声(TTE)、经食道超声(TEE)诊断PFO进行对照研究。还与常规的单通道TCD进行比较。
结果如下:
 检查手段                 敏感性             准确性
 PMD100 System             98%               94%
 TEE                       91%               88%
 TTE                       64%               63%
从而证实,该系统对PFO的诊断准确率最高。

    TEE是目前诊断PFOs和其他右向左分流的最公认的方法。实际上,大多数临床医生把TEE当作是金标准。然而,TEE检查时,要求病人处于镇静状态,并且,病人和操作医师都认为该检查过程是不舒服的。TEE还要求检查者是一个熟练的专家。TCD技术准确性增加超过TEE的首要原因是病人完成一个标准Valsalva动作的能力,在进行TEE检查过程中,病人处于镇静状态,难于完成指令。标准的Valsalva动作可引发休息状态常常不会出现的矛盾分流。所以PMD100系统可检查出其他检查可能漏掉的PFO。

    常规的单通道TCD既为非侵入性检查,又相对准确,但是,单通道技术的局限性使其准确性降低,当用于检查微栓子时,多通道的TCD检查系统(PMD100 system)可比单通道TCD技术多查出处66%的栓子。多通道的TCD检查系统可同时在多个深度、多个方向探查栓子活动和血流。在外周注射混合盐水后,该系统可在微泡进入脑血流时探测到它们。对比来说,传统单通道TCD仅仅在MCA的一个深度探测到微泡回声


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