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椎间盘源性疼痛误诊误治病历分析

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一、椎间盘源性下腰痛诊断

    椎间盘源性下腰痛在临床上是极为常见的多发病,是椎间盘内紊乱(IDD)如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛,不伴根性症状,无神经根受压或椎体节段过度移位的放射学证据,可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。

(一)临床特点

椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降,疼痛常在坐位时加剧,病人通常只能坐20分钟左右。疼痛主要位于下腰部,有时也可以向下肢放散,65%伴有下肢膝以下的疼痛,但是没有诊断的特异性体征。

   (二)影像学特点

1.MRIT2加权像在病变椎间盘均显示低信号改变(椎间盘变黑),纤维环后方出现高信号区是IDD的敏感表现,但不能作为特异性诊断的金标准。因为有10%~20%的椎间盘撕裂患者MRI可以正常。

    2.椎间盘造影椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。只有在椎间盘造影时诱发、复制疼痛,并且椎间盘造影显示纤维环撕裂,方可认为椎间盘造影阳性。如果仅有纤维环撕裂或造影剂外漏,病人没有诱发、复制痛,说明该椎间盘与病人的疼痛可能无关。主要指标及判定如下:(1)诱发疼痛:重复主要症状,如疼痛的性质、牵涉的部位及范围。(2)髓核容积(含纳造影剂量)增大,注入造影剂超过2ml。(3)造影剂的形态:髓核(造影剂)形态不规则,密度不均匀,边缘毛糙,占据整个或大部分椎间隙。常见的椎间盘撕裂形状有放射形,同心圆形,及横贯形等。

(三)诊断标准

目前椎间盘源性下腰痛尚无诊断的金标准,一般认为必须满足下列条件:

    1.有或无外伤史,症状反复发作,持续时间>6个月;

 2.上述典型临床表现;

3.椎间盘造影阳性或MR表现为典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。

 

二、椎间盘源性颈痛的诊断

 广义上椎间盘源性颈痛可包括所有因椎间盘病变导致的颈肩臂疼痛,但许多因此引起的疼痛已有相应的病名,如颈椎间盘突出症、颈椎间盘退变狭窄、颈椎病等。近年来提出的椎间盘源性颈痛(cervical discogenic pain)特指局限在椎间盘内部紊乱引起的疼痛,无放射痛及节段性神经功能障碍,不涉及其相邻的脊髓、神经根、小关节。椎间盘源性颈痛是慢性的、间歇性颈肩痛的常见原因之一。

1.临床表现

1)临床特点:间歇性肩胛区痛,并向头、颈、肩及上臂放散,常伴有麻木,但无根性痛和沿皮节分布的运动、感觉神经功能障碍。

2)除外常见的引起颈痛的疾病:导致颈肩臂痛的原因很多,而椎间盘源性颈痛无特异性的症状和体征。接诊时必须问明病史,并仔细的体检,以排除结核、肿瘤等严重疾病导致的持续性颈肩痛,常见颈椎间盘突出症导致的根性痛及强直性脊柱炎、骨关节病导致的晨僵及钝痛,仔细区别体位性扭伤等病变。

2.影像学特点  临床上影像学检查特点有利于鉴别常见的脊柱和骨关节病变。

1)颈椎普通X线片和CT:可确定骨关节的病理性或生理性改变,如损伤、炎症、退变、肿瘤。颈椎退行性变是颈肩痛X线最常见的改变,常见退行性变虽也有椎间隙狭窄,颈椎曲度异常等与椎间盘源性疼痛共有的改变,但因退变是中老年人的普遍现象,仅有此种改变,对椎间盘源性痛无诊断意义。CT可提示椎间盘突出、椎管狭窄等诊断,但对无神经根及脊髓压迫的椎间盘膨出,是否产生椎间盘源性痛,同样无法确定。

2MRI:对软组织的分辨率好,可提供椎间盘水份的生理改变,从而显示椎间盘退变程度。MRIT2加权像在病变间盘表现为低信号,相邻正常椎间盘信号正常。然而低信号是退变的现象,对那个退变的间盘就是引起颈痛的“责任盘”则很难确定。有报道椎间盘后方纤维环出现高信号区有诊断意义。一般认为,如果MRIT2加权像显示在病变间盘表现为低信号(黑盘征),椎间盘后方纤维环出现高信号区则多数可诊断为病理性椎间盘,不需要再造影。

3)椎间盘造影:颈前外侧入路,常规照正、侧位X片确定针的位置,造影剂平均0.5ml0.151ml)注入椎间盘内,出现诱发痛和/或复制痛为阳性。造影后CT扫描影像主要有两种:①造影剂在髓核内呈白色团块状或放射状撕裂影像;②造影剂通过后方的裂隙溢出。Haranta等发现CT椎间盘造影可对80%的具有退变性椎间盘疾病而又没有突出和放射痛的病例作出诊断。

3.诊断标准

椎间盘源性颈痛也可借用椎间盘源性腰痛的诊断依据作为参考,北美脊柱协会认为只有椎间盘造影诱发下腰痛才能确定椎间盘源性腰痛的诊断,借用国际疼痛研究会制定的诊断标准。椎间盘源性颈痛诊断应具备下列条件:①病变椎间盘的造影诱发试验导致患者出现诱发痛和/或复制痛;②邻近椎间盘诱发试验不出现这种疼痛;③颈椎具有上述的MRI T2加权像的异常表现,结合临床表现则可以诊断。

 

三、典型误诊病例介绍

1.患者:王先生     就诊日期:2009年4月16 

 病史颈肩前胸后背疼痛19,近一年加重并向左胸放散,呈烧灼样痛。休息时减轻,活动后加重,常持续数小时,无胸骨后压榨性痛和窒息感。 无心悸和气喘史。使用扩血管药治疗无效。

既往史今年曾在外院就诊,误诊为“心梗”。后经阜外医院做冠脉造影示:冠状动脉多发钙化灶,无阻塞性改变。主动脉粥样硬化性改变,排除冠心病诊断。

查体:C3-4 C4-5 C5-6 棘间压痛(+), 双侧C3-5椎旁压痛(+),左肩胛岗上区压痛(+),双侧臂丛牵拉试验(-)双Hoffman(-)。辅检:颈椎MRI:颈椎间盘变性,颈椎退变,C3-6椎间盘突出,相应节段椎管狭窄,C3-4水平颈髓内变性、右侧椎动脉细、心脏和冠脉。CT:冠脉多发性钙化灶 冠脉呈右优势型 主动脉粥样硬化性改变。

确诊:颈椎间盘源性痛

2.患者:刘女士    就诊日期:2009310

病史:双足痛3年余,走路多或遇冷、热时双足变红,呈烧灼样痛。既往史:无特殊疾病,当地诊断红斑肢痛症,治疗一年无效。 

查体:左侧L4-5棘旁压痛(+)L4-5 L5-S1棘间压痛(+)

初步诊断:1.腰椎间盘突出症待查 2.除外红斑肢痛症

处理:1.查双下肢肌电图 2.检查腰椎MRI   

    复诊:肌电图示:双下肢交感神经功能受损。腰椎MRI示:L4-5 L5-S1椎间盘变性、突出。

诊断:腰椎间盘源性痛   

处理:腰椎(L4-5 L5-S1)臭氧溶核术,术中椎间盘造影阳性确诊为腰椎间盘源性痛,术后随访二月,效果良好。

3.吴先生 男 70

主诉:双下肢疼痛伴腹部束带感10

病史:患者于1999年无明显诱因出现双下肢疼痛无力伴以脐为中心束带感。无自发性疼痛、站立、行走时加重。2001.5T8-9节段神经纤维瘤切除术后症状无缓解。

查体:L4-5L5-S1棘间压痛(+),双侧直腿抬高实验阴性,双下肢肌力正常,双膝腱反射正常。

辅助检查:腰椎MRIL1-2L4-5L5-S1椎间盘膨出

肌电图示:T12以上中枢深感觉传导障碍,双下肢神经源性损害L4-5L5-S1水平,腰骶运动神经功能受损。

诊断:1.腰椎间盘源性痛 2. 胸椎脊神经纤维瘤切除术后

处理:行腰椎(L4-5L5-S1)臭氧溶核术,术中椎间盘造影阳性确诊为腰椎间盘源性痛,术后一月疼痛好转。


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