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椎体成形术并发症及防治探讨

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摘要 

目的:探讨椎体成形术在治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折10种并发症的发生及防治。

方法:施行经椎弓根入路椎体成形术117例,男29例,女88例。年龄3680岁,平均67.3岁。胸椎82个,腰椎50个。对117例进行了术中术后观察。

结果:全部穿刺成功,术中发生肺部反应并呼吸困难1例,发生注药时局部短时疼痛加重34例,骨水泥渗漏9例,渗漏率7.7%,但未发生不良后果,术后随访平均29个月,3例疼痛加重,单纯椎体成形术者椎体高度未见恢复,椎体后凸成形术者椎体高度平均恢复40%以上,患者满意率97.4%

结论:椎体成形术是治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折的一种有效方法,对术中和术后并发证的发生只要及时发现、及时处理,多不影响疗效。对并发症防治的关键是一定要在X光机监视下操作,发现并发症立即纠正即可避免脊髓损伤等严重併发症的发生。

 

一、椎体成形术:椎体成形术是治疗脊柱骨质疏松性骨折、肿瘤和椎体其它病变的一项治疗方法。将椎骨撑开或不撑开的状况下把骨水泥注入椎体内填充骨内破坏病灶,达到治疗和稳定脊柱的作用。对治疗过程中或治疗后可能发生的并发症如何预防和处理进行探讨。

 

二、并发症种类及预防

(一)主要并发症

 1.骨水泥渗漏:9例。

 2.神经损伤:操作中的神经疼痛3例(胸椎)。

 3.椎管损伤:穿刺伤3例。

 4.血肿形成:腹膜后大血肿1例。

 5.椎体穿通伤:2例,无脏器伤。

 6.膨胀物存留:2例,当即取出。

 7.尿失禁:1例,1.5月恢复。

 8.感染(骨感染、软组织感染):无

 9.压力痛(正压、负压和张力均至痛)。

10.球囊破裂。

11.穿刺失败:椎体压缩>75%穿刺、椎弓根与椎体的角度过大、解剖标识不清、严重骨质疏松显示不清等穿刺不易成功。

(二)预防措施  必须在X光机监视下手术,发现渗漏或其它损伤及时处理可预防并发症的发生。

 

三、椎体成形术的发展史(略)

 

四、椎体成形术的种类

1.椎体成形术的种类:(1)球囊类;(2)山东龙冠;(3)上海;(4)深圳;(5)美国;(6)韩国。

2.机械膨胀类:以色列

 

五、聚甲基丙烯酸甲脂 (PMMA)

1.温度  文献报道:椎体内温度为42720C平均44.50C

2.温度对组织的影响  脊神经在400C 5min不影响功能,60700C将出现神经纤维组织学损害。实验为低粘度骨水泥在PVP术中不会因PMMA聚合产热而对周围组织产生不可逆热损伤。

3.骨水泥分期 骨水泥三个时相判断指标:1稀薄期:粉液混合调匀,50秒内呈稀薄液状,流动自如。(2粘稠期:混合50秒后,粘稠呈浆糊状,不流动,手感软,可变形,约3分钟。要求PVP术在此阶段迅速将PMMA注入椎体内(3硬化期:67分钟变硬、固定、聚合产热主要在此阶段。

 

六、强化椎体的因素  骨水泥填充椎体达30%能稳定骨折椎体的作用。

 

七、椎体形成术的适应证

1.难治性骨质疏松性脊柱压缩骨折;

2.部分椎体轻度骨折疼痛较重者,有开放手术禁忌证或不愿开放手术者;

3.不稳定性压缩骨折(如爆裂型骨折等);

4.疼痛性椎体骨折伴有骨坏死;

5.骨折不愈合或囊性变;

6.侵袭性椎体血管瘤或椎体多发性骨髓瘤;

7.椎体转移瘤:恶性溶骨性瘤至椎体塌陷及疼痛,无神经压迫性疼痛。

 

八、椎体形成术的相对禁忌症

1.神经卡压所致的根性痛

2.脊柱骨折造成椎管狭窄

3.肿瘤侵入硬膜外腔造成椎管容积变小

4.椎体骨折压缩程度>75%

5.稳定性骨折无疼痛2年以上者。

 

九、操作入路:椎弓根内最安全

 

十、无菌技术

 

十一、骨水泥渗漏的预防和处理

1.PVP术骨水泥渗漏率1.330%,是常见并发症,本组发生率7.7%(117例中9)

2.渗漏率与推注骨水泥的时机、量和速度、与皮质骨相通的骨折线等有密切关系。

3.操作时一定要在侧位X光机动态监视下推注,发现渗漏入椎管应立即停止注射。

4.肺反应(不是肺栓塞):早期1例骨水泥于稀薄期注入,病人发生呛咳

(一)骨水泥渗漏及处理

1.椎管内渗漏:椎间孔渗漏、椎管渗漏、硬膜外(前)间隙渗漏。

2.椎体外渗漏:侧前方、皮下组织、椎间盘渗漏

3.静脉渗漏:椎侧前方静脉、硬膜外前静脉

(二)神经损伤

1.神经损伤有穿刺损伤、热损伤和骨水泥渗漏挤压伤。

2.穿刺伤:病人立即发生疼痛表现,在进入椎弓根时要求缓慢进针,

3.本组操作中神经疼痛3例(胸椎)。

预防:

1.立即纠正穿刺方向;

2.对不能纠正者原位留置穿刺针,从另一侧穿刺;

3.椎管损伤;

4.血管损伤:局部出血和血肿:软组织出血和骨组织出血防治。

(1) 压迫止血;

(2) 应用止血药;

(3) 术前3天口服云南白药。

5.椎体穿通伤(膨胀杆)

6.膨胀物脱落(椎体内)SKE断裂(以色列)

7.尿失禁(1.5月恢复)

8.压力痛(骨窦压力感受器)

1)原因:约6例。骨穿针蕊进出针管痛,出针管为负压,入针管为正压。球囊撑开时轻痛,取出球囊时痛等均说明为压力造成疼痛;(2)预防:缓慢操作。

9.感染(未发生)

10.感染(未发生)

11.穿刺失败

Ø         椎体压缩>75%穿刺

Ø         椎弓根与椎体的角度过大

Ø         解剖标识不清、严重骨质疏松显示不清等穿刺不易成功

Ø         椎弓根与椎体的角度太大等穿刺不易成功

术后处理

1.卧床休息1天;

2.预防用抗生素;

3.排攝X片;

4.腰背肌锻练;

5.抗骨质疏松治疗。

 

小结:椎体成形术针对适应证是一种创伤小、效果较理想、容易掌握的一种介入疗法;值得推广应用。


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