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CT引导下经皮穿刺激光气化联合臭氧靶点注射治疗腰椎间盘突出症

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激光气化术治疗腰椎间盘突出症具有安全、创伤小、痛苦小、手术时间短、术后恢复快、不破坏脊柱生物力学稳定性、疗效好等特点,从而确立了在微创技术领域治疗腰椎间盘突出症的核心地位。

一、经皮穿刺激光气化技术(PLDD)简介

1.国内外发展

1986ChoyAscher在奥地利的Graz大学首次将PLDD技术应用于临床。

目前,在世界范围内以美、英、法、德、日、韩等发达国家为代表,PLDD技术是治疗腰椎间盘突出症的首选治疗方案。

我国于90年代引入PLDD技术,由北医三院齐强教授等最先经过试验后应用于临床,随之在国内逐渐兴起,近年来虽然报道较多,但其效果有一定的差异。

穿刺针确定:CT侧位及横断扫描示穿刺针位于病变间隙及突出物内;CT横断扫描示穿刺针位于病变

间隙及突出物内

联合应用治疗效果;同单独使用O3或激光相比优良率提高了近20%。

随访及治疗结果评价:按正规的随访时间分为:术后即时随访,术后3月以内;术后短期随访,术后4个月~2年;术后中期随访,术后34年;术后长期随访,术后510年;术后超常期随访,术后10年以上。根据改良的Machab的疗效评定标准: 优:症状消失,无运动功能障碍,恢复正常工作和活动。良:偶尔疼痛,能做轻工作。可:部分改善,仍有疼痛,能坚持轻工作。差:仍有神经受压表现,需进一步治疗。

单一技术适应征较窄,其局限性影响临床工作的开展,其疗效瓶颈难以突破,疗效较低(6575)

联合应用不仅拓宽了手术适应症及应用空间,更重要的是明显的提高了疗效(最佳适应征者为95%,巨大突出者为89.62)。如何将两种可以单独使用的技术联合应用于一个病变的椎间盘,其手段联合而疗效最大化、损伤最小化,其关键是根据患者的年龄、病史、椎间盘突出的大小程度、影像形态学的变化。

更重要的是临床症状、体征及影像学表现相结合的一致性,制定出完整的可行的、个性化的治疗方案是提高疗效的关键所在。

2PLDD治疗机理

对于PLDD的治疗机理目前在认识上比较一致,即激光气化一定量的髓核组织后,椎间盘内压力显著减低,从而缓解神经根及痛觉感受器的压迫和刺激来达到缓解或消除症状的目的。激光气化髓核降低椎间盘内压作用确切;有人证实椎间盘在激光气化后内压减少一半。

3.髓核激光气化局部生物效应

两种效应:温度在40℃以上,组织发生水肿变性、凝固和气化,而后失去活性;温度在40℃以下,组织活性化  

4.激光高能量局部生物效应后的转归

水和二氧化碳;17日气腔边缘碳化,蛋白变性成空泡样组织;24周后可见软骨细胞和纤维样组织生长;8周后残存的髓核组织全部由纤维软骨所取代

二、臭氧技术的概述

1.国内外发展

1840年瑞士巴塞尔大学的舍拜因教授用化学方法首次制备了臭氧,并给予臭氧命名。1857年工程师Wemer Vonsiemens制成了世界上第一个高频感应管臭氧发生器,在第一次世界大战期间德国外科医生曾使用臭氧成功治愈因战伤而感染的伤员。1935年奥地利的派尔教授在德国外科年会上首次发表了臭氧进行外科治疗的演讲。 意大利Verga1988年首先提出在椎旁注射O2-O3混合气体以治疗椎间盘突出引起的腰

腿痛,随后Muto等报道了腰椎间盘内注射O2-O3混合气体的临床应用,近年来经皮穿刺O3椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症在国内正逐渐兴起,以其安全性高、对脊柱的稳定结构无破坏而受到关注,虽然报道较多,但疗效各家不一。

2.臭氧的治疗机理

1)氧化髓核内的蛋白多糖: 臭氧是氧的同素异构体,由一个氧分子携带一个氧原子构成,性质极不稳定,呈暂停状态,常温下其半衰期为30分钟;臭氧是一种强氧化剂,它的氧化能力仅次于氟。注入椎间盘后,能迅速氧化髓核内的蛋白多糖(液态髓核),使髓核的渗透压降低,水分丢失发生变性、坏死而萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环,增加氧供应而改善症状。

2)抗炎作用:由于突出的髓核及纤维环压迫神经根及周围的静脉血管、淋巴组织,会造成静脉、淋巴回流障碍及神经水肿、渗出,释放糖蛋白和β脂蛋白等抗原物质,从而使机体产生免疫反应形成无菌性炎症、粘连等。这些因素是构成椎间盘突出后产生疼痛的重要因素,O3的抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗炎作用。

3)镇痛作用:椎间盘突出引发疼痛的主要原因是突出物压迫或刺激神经根产生炎性物质及酶类产物(如P物质、磷脂酶A2)等,刺激分布于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰部肌肉的神经末梢,从而导致疼痛,O3的强氧化作用能迅速使上述炎性介质失活而达到止痛作用。

三、激光气化联合臭氧靶点注射

1.目的:(1)突破了既往对巨大突出物应用微创技术的瓶颈。(2)对特大突出物单独使用难达疗效(盘内、外)。(3)联合应用技术的创新不仅扩大了手术适应征,弥补了单一方法应用的不足,更重要的是提高了疗效。

2.操作方法:病人俯卧或侧卧位。CT透视下定位,PLDD穿刺在病变椎间隙患侧后正中线旁开812cm,臭氧穿刺病变椎间隙棘突旁开约12cm,标记穿刺进针点。常规消毒、铺巾,1%利多卡因10ml局部浸润麻醉。臭氧穿刺在CT引导下取与身体矢状面约1530º角进针,23G×15cm穿刺针经皮肤→皮下→骶棘肌→关节突内侧缘→硬膜囊外侧缘刺入椎间盘突出物,回吸无血及脑脊液。PLDD穿刺在CT引导下取与身体矢状面约45º角进针,16G×15cm穿刺针经皮肤→皮下→骶棘肌→腰方肌→腰大肌通过安全三角区刺入病变椎间盘中后1/3处。(穿刺针角度越小越贴近突出部位,反之,则越远离突出部位)退出穿刺针芯,置入激光光纤,使光纤纤头裸露并超出穿刺针尖端约5mm,将半导体激光器功率调至8W/12W,脉冲辐射时间1.0s,脉冲间隔时间1.0s,激光总能量可根据椎间盘突出的大小、变性程度、椎间盘的高度、年龄等诸因素而定,能量一般控制在8001500J之间。缓慢注入50μg/ml医用三氧515ml,拔出穿刺针,CT扫描进行术前术后之影像形态学变化的对比。

3.选择适应征

腰腿痛且腿痛重于腰痛、跛行、感觉异常等临床症状(盘源性例外);

有脊神经受压体征,如直腿抬高试验阳性、腰脊柱屈伸试验阳性、足背伸/踇背伸肌力减弱等;临床症状和体征与CT/MRI影像学表现一致;经保守治疗3个月无效或反复;影像学检查表现为椎间盘膨出,轻、中度突出,纤维环完整者,椎间隙高度与正常相比大于50%者(为影像学最佳适应征);椎间盘突出巨大且尚未游离(扩大适应征)。

4.禁忌征

游离型椎间盘突出者;骨性椎管狭窄,退行性腰椎滑脱症(真、假);马尾综合征者;孕妇;精神不正常或有抑郁症者;存在出血倾向,心、肝、肾等重要脏器功能不全者;椎间高度小于50%。

5.手术注意事项

在气化过程中可有稀薄的烟雾从针管冒出,术者可嗅到焦糊味。患者有胀痛感时应及时抽出气体,或通过延长脉冲时间让气体自然向外弥散,以减低因气体集聚引起的椎间盘内压力骤升所造成的疼痛不适。

臭氧注射时患者可有腰部疼痛等症状,术中需监测患者生命体征。卧床13 常规给予抗菌素预防感染。

抗炎药物减轻组织热损伤反应。46周内控制活动量。避免腰部负重和坐位工作。康复治疗、银质针导热疗法、中药热敷。


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