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老年腰腿痛的诊疗

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老年腰腿痛临床上多见于以下几种疾病:
1. 腰椎间盘突出症
2. 退行性膝骨性关节炎
3. 其他

一、腰椎间盘突出症
    从文献中得知腰椎间盘突出症发生于老年者相当多,多自60岁算起。现已公认腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退变的基础上发生的。坎贝尔骨科手术大全一书中指出:椎间盘退变过程可分为3个阶段。第1阶段在15岁至45岁之间,可有椎间盘纤维环的周围放射状撕裂、小关节滑膜炎。第2阶段的特征是不稳定,可见于35岁至60岁间。第3阶段为60岁以上,腰椎又恢复稳定,骨赘过度增生、椎间隙明显狭窄、病变节段僵硬。在同一个体的腰椎的不同功能节段可处于不同的退变阶段。
    髓核所含水分在初生时为90%,幼儿为86%,18岁时为81%,35岁为78%,60岁为70%;纤维环之含水量在幼儿为78%,18岁为72%,35岁时为65%,60岁时为60%~70%,60岁以上则变化较小。说明髓核与纤维环随年龄之增长而改变,年龄愈大其弹性愈差。因此在老年病人易发生较大的中央型或偏中央型腰椎间盘突出症,曾有称之为横贯性突出者。也因纤维环易发生全层破裂而出现椎间盘髓核脱出,或称椎间盘脱出。髓核脱出后可断裂,与椎间盘分离而游走于椎管内形成游离型腰椎间盘突出症,也可突人硬脊膜囊内形成硬脊膜内型腰椎间盘突出症。
    腰椎随着年龄的增高出现相应的退化,如骨质疏松、韧带松弛、脊柱的稳定性减低、椎体边缘骨赘形成、关节突间关节发生骨关节炎等。椎体后缘增生的骨赘与关节突的增生、内聚皆能导致退行性腰椎管狭窄,其中以侧隐窝狭窄较多。也有发育不良或与生俱来的先天性腰椎管狭窄。于是腰椎间盘突出之症状可因原有椎管狭窄而明显加重。反之也可使原有腰椎管狭窄的症状更加明显。
    从生物力学方面看,正常时腰椎间盘纤维环在直立、前屈与后伸时应力均集中于纤维环的后部与后外侧。老年则因骨质疏松、椎间盘退化等而发生改变,使椎体中央应力减弱而周边骨皮质部分应力相对较高。小关节等后部结构的应力均有升高。减低的部位易发生骨折,增高的部位则易出现韧带损伤、钙化、骨质增生,最终形成边缘骨赘。故老年人应避免过度后伸的运动以减低腰椎后部的应力。因下腰段脊椎骨负重大,产生的应力也大,骨关节炎的表现也重。骨赘增生明显,甚至可在两脊椎骨间形成骨桥。所以下腰段活动范围因此而受限。腰椎的稳定性又有所恢复。但却迫使腰椎活动的中心上移,导致老年人发生高位腰椎间盘突出症的比例增高。而这些病人中,发生椎间盘脱出的比例也较中青年人为高。另外,由于退行性变的范围较为广泛,老年人发生多处腰椎间盘突出症的机会也较多。
对老年腰椎间盘突出症的诊断应视病人的具体资料认真思考分析,争取作出正确判断。在查体中应细致了解病人全身情况,下肢的症状可能与整个脊柱有关,并非仅限于腰椎。也必须想到老人的常见慢性病,如心、肺、肾,脑疾病及高血压、糖尿病等的存在。当然CT与MRI扫描是有效的检测方法,借之可帮助明确诊断。总之,老年腰椎间盘突出症的特点是:所占的类型多、症状较复杂、常不是单纯的坐骨神经痛症状,而多有各类椎管狭窄的症状,常可在慢性腰腿痛的基础上无明显诱因即可急性发作。

    在治疗方面,对因有其它疾病而不能手术的老人,可给予对症处理或选择适当的非手术疗法。对症状重、痛苦大、诊断明确的病人,应尽早采取手术方法治疗,以免加重病情,延误治疗时机,影响治疗效果。据文献报道,老年腰椎间盘突出症患者在第一次手术后效果不理想或有症状复发需再次接受手术治疗的比例较高。对有明显腰椎失稳的病人,必要时可行植骨融合相邻的椎骨,以免日后有顽固性腰痛存在。此外,对老年病人合并有有较重的慢性病时,应争取有关专科医生协助,在术前作必要的处理,使病人全身情况能得到改善,不致妨碍手术的施行。手术时应选用适宜的麻醉方法。术后亦应注意维持良好的全身情况。使病人能顺利度过围手术期,并获得较好的手术治疗效果。近年疼痛科多推荐对老年腰椎间盘突出症施行微创介入治疗方法,如髓核化学溶解疗法(胶原酶、臭氧),激光、射频消融治疗等。
  
二、老年退行性骨性膝关节炎
    1.疾病概述
    在门诊就诊的老年人中,膝痛患者十分常见,疼痛门诊的膝痛患者大多是骨性关节炎。研究调查的结果表明,50岁以上大约80%,60岁以上大约90%,70岁以上大约100%有膝关节增生性改变。但其中有症状者不过15%-20%;不得不求医者仅占5%左右。美国医生认为该病是从关节软骨退化开始,故称之为退行性关节炎。欧洲医生也称之为骨关节病(osteoarthrosis)。有人认为X线片上有骨关节病的,大约30%具有疼痛症状。临床症状与x线严重改变密切相关。
    实际上人类20岁以后即可出现软骨病损,30岁以后即可能出现X线改变。年轻人也可以患此病。即使在x线片上没有这类改变,也可以表现出这类症状。多年来国内外大多数医生和文献仍称此病为骨性关节炎(osteoarthritis,OA),认为是从软骨退行性变开始而累及骨:  根据有无局部原因存在,可将本病分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎最常见,又称特发性骨性关节炎,是以关节软骨进行性磨损、糜烂、溃蚀和退行性改变,软骨蛋白糖的降解,胶原纤维结构破坏为特征的病变,强调软骨和滑膜细胞的作用。原发性骨性关节炎多见于体力劳动者,血压高者,妇女,50岁以上,体型肥胖的患者。累及多关节,特别是远侧指间关节炎时,称为多发性骨性关节炎。也可以累及单关节或几个关节;主要是负重关节,膝关节是最常见的原发性骨性关节炎通常进展缓慢,而且不太严重。
  继发性骨性关节炎也很常见,常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其他伤病,又称创伤性关节炎。继发性和原发性骨性关节炎的晚期结果可以是同样的。

2.病因及诱发因素
    尽管对原发性骨性关节炎的病因目前尚未完全明了,但已明确认为许多因素可以造成关节软骨破坏。
  (1)年龄因素:随着年龄的增长,从中年到老年人常发生关节软骨的退行性变,关节多年积累性劳损是重要因素。同时老年人软骨基质中的粘多糖含量减少,基质丧失硫酸软骨素,纤维成分增加,软骨的韧性减低,因而容易遭受力学伤害而产生退行性改变。
  (2)性别因素:男女均可受累,但以女性多见,尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能与机体激素的变化有关。
  (3)遗传因素:有些病人可能与遗传因素有关。
  (4)体重因素:肥胖和粗壮体型的人群患病率较高。体重超重,势必增加关节负重,促成本病发生。
  (5)饮食因素:营养不良也是致病因素之一。关节软骨内没有血管,其营养依靠从关节液  吸取。软骨的修复是靠外层的软骨细胞分裂繁殖和软骨细胞分泌基质来完成的,由于营养供应不足影响到软骨细胞的增殖时,就会导致软骨基质减少,软骨新生不足而变软弱,极易在负重部位发生磨损,并且病变随年龄增长而日趋加重。
  (6)气候因素:常居潮湿、寒冷环境的人易患此病。与温度低可能引起血运障碍有关。

3.治疗
  在病变早期应当积极采取适当的保健和预防措施,坚持预防为主的原则。可使症状晚发生,对症状明显者也可有减轻痛苦和治疗疾病的作用。骨性关节炎发展缓慢,早期症状较轻,无明显功能影响,所以不是所有患者都需要治疗的,只有出现关节僵硬,剧烈疼痛才为治疗的指征。属于继发性骨性关节炎者,在对症治疗同时,还要针对病因进行施治。非手术治疗
  有如下措施:
(1) 适当休息:首先应使患者知道,虽然本病有痛苦和不便,但一般不至于严重残废,以解除其思想顾虑。应指导患者正视现实,在病情允许的范围内工作和生活,不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累,并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动,应适当活动关节。
(2) 消除关节劳损因素:肥胖患者应节制饮食,减少体重;或坚持多乘车(包括骑自行车),少走路,尤其少上下台阶及走不平的路。
(3) 增强功能锻炼:以主动不负重活动为主,先作增强肌力的练习,再逐渐练习增加关节活动,以改善膝关节伸直功能。
(4)物理治疗:可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液循环,减轻肿胀。可用热敷,也可应用热气浴和温泉浴。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛,经皮电刺激可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。
 (5) 药物:非甾类抗炎药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物,常用药物为布洛芬、萘普,双氯芬酸等。阿司匹林、吲哚美辛、保泰松等药因副作用较大,应慎用。配用缓解肌肉痉挛药物,如氯唑沙宗、氯美扎酮等,效果较好。还可以加服维生素类药物,如维素B、维生素C、维生素E等。急性炎症期,红肿热痛者,还应给予抗生素,因有些骨性关节炎合并有低毒性感染。
(6)注射疗法:分局部痛点注射和关节腔内注射两种,均应严格消毒,定位准确。注射疗法特点是药物直接到达病灶局部,可以消除炎症刺激,阻断病理反射的发生和发展,消除炎症和增生肿胀,缓解肌肉紧张或肌肉痉挛,改善局部血液循环,制止原发和继发性疼痛。膝关节骨性关节炎,关节囊外软组织也有慢性劳损和退行性变性,仔细触摸可查到激痛点、痛性索条,常见于髌骨周围;股骨滑车内外侧缘,关节隙半月板周围和髌下脂肪垫等,常用药物配方为:0.4%--0.5%利多卡因lO—20ml,混合液中加入适量的糖皮质激素类药(如得保松、地塞米松等),近年来使用臭氧注入痛点或穴位也有效,但切忌不可注入肌腱。

三、其他:如风湿、类风湿关节炎,骨质疏松症等疾病需要到相应专科去诊疗


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