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半导体激光汽化椎间盘减压术--治疗颈椎间盘突出症

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山东矿业集团枣庄医院 滨州医学院教学医院 李洪恩

摘要:目的:探讨半导体激光椎间盘汽化减压术治疗颈椎间盘突出症的疗效及适应症。方法:应用半导体激光系统先在颈部右前外侧用直径600μm穿刺针,插入椎间隙,C-臂机确定针尖位于椎间隙中心,然后插入光导纤维,以自动脉冲式激光烧灼髓核,达到椎间减压消除症状的目的。结果:本组27例80个椎盘突出经治疗后大部分病例症状立即解除,少数在1~2周内消除,恢复原工作,无一感染。结论:本手术属微创技术。具创伤小、不切口、痛苦小、安全、成功率高、恢复快及费用低的有效方法。

颈椎间盘突出症并非颈椎病中的特殊类型,而是与颈椎病有截然不同的区别,颈椎间盘突出症虽不如腰椎间盘突出症那样多发,但在颈椎疾患中,亦属常见病。本病与颈椎病有类同的病理基础,但有不尽相同的临床症状。一般认为颈椎间盘突出症临床表现轻,不适合手术或者多数患者不愿接受手术治疗,但保守治疗屡治无效,因而使用激光椎间盘汽化减压术治疗,它是一种微创、不切口、痛苦小、操作安全及恢复快的方法,使症状较快的消除。我院自2000年8月开始应用进口Sharplan6020半导体激光器治疗颈椎间盘突出症,取得满意疗效,现报告如下:

临床资料:

(一) 一般资料:本组患者27例,其中男性9例,女性18例。年龄25~76岁,平均年龄45.6岁。27例颈椎间盘突出症共用激光治疗80个间隙。大多数颈椎间盘突出症为多间隙病变,激光椎间盘汽化一次治疗5个间隙者1例;4个间隙者3例;3个间隙者18例;2个间隙者4例和1个间隙者1例。(见表1)

(二) 颈椎间盘突出激光汽化适应症:

(1). 颈后痛包括枕部痛(高位颈椎间盘突出常有)。双肩沉重,上肢或四肢乏力。上肢近端、胸前或肩胛区肌肉钝痛。一侧或二侧上肢及手麻木或酸胀。有时有头晕头痛。少数有上肢根性痛或拙痛。绝大多数无明显神经体征,或仅有Hoffmann征阳性。无瘫痪者适应。

(2). CT扫描显示单个或多节段单纯颈椎间盘突出。无骨质增生或骨化;无骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚。MRI检查可排除颈脊髓的损害。

(3). 年老体弱又符合上列条件,经保守治疗无效者,最适合本法。

(三) 禁忌症:1)合并严重颈椎管狭窄或局限性狭窄者;2)合并瘫痪或部分瘫痪者;3)颈椎病做过手术者;4)突出的颈椎间盘出现钙化,骨化或后纵韧带骨化者;5)颈椎骨折脱位者。以上情况不宜做激光治疗。

(四) 半导体激光汽化系统:本组应用以色列产Sharplan 6020半导体激光系统,体积小,重量轻,功率0.5~20W,波长810nm。以18cm穿刺针插入椎间隙,导入绝缘光导纤维,其间断自动脉冲式产生激光,发射激光时间可调,一般发射1秒自动停1秒。尖端温度可达153℃,穿透力0.5~1mm。使髓核烧灼汽化,从而达到减压和消除症状的目的。

(五) 手术方法:颈椎间盘穿刺术:

(1) 体位与麻醉:全部取仰卧位,背部垫薄枕,头稍向后仰,保持颈部肌肉松弛,不要颈部过伸。一律采用局麻,一般用0.5%利多卡因,深部不用麻醉药,避免涉及喉返神经,影响呼吸或声音嘶哑。

(2) 穿刺定位:颈椎间盘突出常为多间隙病变,一般先穿刺低位的如C4-5、C5-6,平甲状软骨下缘为C5-6间隙(图一)。C形臂X线机定位。穿刺点:在胸锁乳突肌前缘,颈总动脉鞘内侧,平C5-6间隙,先穿入皮肤,针与台面呈45°~50°角,针稍向尾侧顷斜10°~15°(图2)。经甲状腺、气管及食管的外侧间隙为安全间隙,针插至颈椎体前侧中线旁开5~6mm处,穿入椎间隙中心点。待C臂机透视确定针头位置在椎间盘中心部位后,为了节省时间,可连续插针2至3根,在C臂机透视下调整针尖位置,便可实施激光治疗。

(3) 应用激光:使用直径600μm光导纤维,插入针腔内,针尾滴盐水,可见烧灼后的气泡冒出,光纤由浅入深的插入烧灼,如此气泡可以自由的冒出,每间隙使用激光总焦耳数为600~900焦耳。因颈椎间盘较小,间隙窄,如有胀痛,应即停止,以多次短时间应用激光为好,不应过急过快或持续时间太长,避免热传导引起的疼痛或损伤。待每个间隙总焦耳数达到后,便完成治疗。

(4) 术后处理:激光治疗后拔针,局部应用纱布压迫止血约20分钟,避免血肿发生。术后应用3天抗生素,可以起床自由活动,但避免头部过多的活动。

(六) 疗效与随访:颈椎间盘突出症病程从3个月至7年不等,平均1年4个月,经各种非手术治疗,结果欠佳或无效,且反复发作。经激光治疗后,绝大部分病人症状立即消失,颈后痛、手麻、头晕等症状完全消除,短期内即恢复原工作。少数病人在1~2周内逐步改善直至消失。病例1:张某,40,女,农民,颈后及双肩痛沉重,双手麻,失眠头晕头痛,血压160/90,Hoffmann双(+),经服药控制血压至正常范围,仍感头痛头晕。随后激光治疗C3-4、C4-5、C5-6三个间隙,每间隙600焦耳,术后2个半月CT复查椎间盘突出完全消失。病例2:纪某,56,女,干部,自诉颈后及双肩痛,双手麻木已2年多,近来头部活动受限,CT检查C2-3以下的五个间隙均突出。经激光治疗后,症状大部消失,三个月后头部活动仍稍有限制,术后八个月CT复查,突出部位全部消失。现每晨锻炼身体,操持家务。

(七) 并发症:本组无1例感染。但有1病例,郑某,男,32岁,双小指麻木,颈后痛,双肩沉重,劳累后加重,无病理反射。CT检查为C4-5、C5-6、C6-7椎盘突出,经激光治疗后,小指麻木等症状完全消失。出院后一周再住院,因右颈部穿刺点皮下发生小血肿,经热敷等对症处理,血肿消失而愈一周出院。如何预防此种并发症,应在术后拔针时,局部压迫止血20分钟,当可避免血肿发生。

(八) 应用激光注意点:穿刺定位完毕后实施激光治疗时应注意:1)首先检查光纤尖端应裸露并试烧纱布。2)光纤插入穿刺针超出针头外3~5mm,光纤后端扎线标示进入穿刺针的长度。3)激光机调成数个椎间盘需用的总焦耳数,分别使用,不必每次调机。4)用激光时针尾冒气泡,病人如感颈后痛或双肩胀痛,可暂停,用针筒抽吸后再进行,直至达到应用的焦耳数后停止。5)颈椎穿刺针拔出后,局部需压迫20分钟,防止针孔深部渗血形成血肿。

讨论:

颈椎病与颈椎间盘突出症不应混淆,过去依据临床症状,X线平片、断层片及造影,不足以将二者区别。自从CT及MRI广泛应用以来,对脊髓神经根的致压物的来源与形态可以清楚的显示,因此对二者有了全新的概念。在检查时CT及MRI显示颈椎间盘突出压迫脊髓,但常无临床症状体征,或仅有上肢或下肢乏力、酸胀、麻木、沉重等诉述,确无明显神经系统体征,此为脊髓腹侧轻微受压,不表现明显感觉运动障碍,此情况易被忽略,应提高警惕。从病理变化来讲,颈椎间盘在25岁以后开始退变,主要表现:纤维环及前后纵韧带中的胶原纤维增粗,弹性下降,纤维断裂,椎间盘内髓核水份下降,髓核浓集,组织及纤维环弹性下降,不能承重,显示组织退变,椎体、小关节增生及骨赘形成,压迫颈脊髓神经根及椎动脉导致颈椎病。另外一方面,在各种不同的外伤作用于退变的颈椎时,应力集中在髓核便可突出,进一步破裂,发生颈椎间盘突出。其病理基础与颈椎病约有1/4的病例可以伴同存在。当颈椎间盘突出压迫脊髓神经根时导致发病,才称之为椎间盘突出症。本病临床特点:1)患者有一次性外伤或累积多次轻微伤作用于头颈部的病史。2)颈后痛包括枕部痛,双肩沉重,上肢或四肢乏力,上肢近端肌肉钝痛。3)一侧或二侧上肢及手麻木、酸胀,少数有上肢根痛或灼痛。4)有时有头晕头痛,多数无明星神经体征,无瘫痪者适合激光治疗,但严重者有瘫痪则需手术治疗。5)CT检查应该是单纯颈椎间盘突出,而无小关节增生及骨赘;椎管狭窄;后纵韧带骨化及黄韧带肥厚等。

椎间盘的神经分布,一般认为与血管分布相似,即在纤维环的周边部有丰富的神经末稍,其深部、软骨板及髓核内则无神经纤维分布,椎间盘周边部神经来源有多种,前部和二侧,主要来自脊神经包括交感神经,后部椎间盘在椎管内接受二侧从椎间孔来的窦椎神经。一条窦椎神经(混合神经)可分布1个以上的椎间盘,其病变部位所反映的疼痛带有节段性。在激光烧灼髓核时,如果光纤定位准确,应该无疼痛。但有些人感胀痛时,有二种可能:一是烧灼产生的气一时出不来;二是产生的热一时不能消除,由热传导产生的疼。如光纤靠近髓核周边,烧灼时热传导可涉及纤维环周边部,可以发生节段性上肢闪电样麻木刺痛。如有此情况应检查针尖位置是否正确,针尖位置如没有问题,则应烧灼时间短,间隙时间长,减少局部增温过高,造成疼痛。

本组患者中有C2-3椎间盘突出9例,位置高,手术亦不易解决,而激光汽化术可以达到C2-3高位减压术的治疗。

半导体激光汽化颈椎间盘减压术治疗颈椎间盘突出症的优点:具有创伤少,不切口,痛苦小,恢复快,成功率高,安全性好,住院时间约2-3日,医疗费用较低。但重要的在治疗前必须按适应症选择病例,才能取得满意疗效。缺点:本法治疗亦有一定的局限性。因此不能取代椎间盘镜手术和传统手术治疗,而是互相补充。

27例颈椎间盘突出症多间隙激光治疗一览

 


C2-3

C3-4

C4-5

C5-6

C6-7

例数

间隙数

总例数

*

*

*

*

*

1

5

1

*

*

*

*


2

 

4

3

 

*

*

*

*

1

*

*

*



4

3

       

18

       

*

*

*


9



*

*

*

3

*


*

*


1

*

*


*


1



*

*


4

2

4



*



1

1

1







合计

27



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