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以敬畏之心做好疼痛医学研究和医疗服务(韩济生)

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以敬畏之心做好疼痛医学研究和医疗服务

韩济生


中国语言文字中常常把病和痛关联在一起,称为“病痛”,说明疼痛在疾病中占有重要地位。表达疼痛的最佳图案就是火烧手指或脚踩钉子(带有伤害性的刺激),当刺激引起不愉快的感觉时,肢体会快速缩回。这个不必经过思考就会出现的自动反应已经被千百万年的实践凝固为先天具有的反射活动。这也说明了一个基本规律,即“趋利避害”是保持生物体存活的必要条件。与以上急性痛不同的是,有时伤害性刺激已经远离,而“警铃”依然长鸣,急性痛发展成为慢性痛,这是当前疼痛医学界更为关注的问题。


1965 年疼痛学界出现了惊世之作:英国 Wall和加拿大 Melzack 合作发现,受到同样的伤害刺激,不同个体产生的疼痛程度差别很大。结论是因为中枢神经系统可以根据过去的经验和当时的境遇来加强或削弱疼痛的感受性。1975 年另外一篇巨著论述的是英国 Hughes 发现猪脑中存在类似吗啡的物质,称谓脑啡肽,这是一种内源性的类似阿片的肽类物质,在体内可以发挥镇痛作用。上述发现可以解释痛感的灵敏度实际上是受到自身神经系统控制的。以上两篇论文被认为是疼痛研究的转折点,把疼痛从被动感受转为部分可控。半个世纪来又有了大量新的发现,揭示了神经系统许多脑区、通路和特定的化学物质对于疼痛敏感性发挥调控作用。这种调控能力有的是主观可控的、自觉的,而大部分是无意识或自发的。临床上为了确认某种镇痛疗法的客观存在,通常用没有治疗效果的药物或假手术引起“安慰剂”效应作为对照,来排除心理作用。但实际上,最大的安慰剂效应来自于医护人员良性语言和态度给病人带来的疼痛治愈“期望值”。特别是医师首次开出的镇痛措施是否有效,对确定病人的期望值起着特别关键的作用。因此,有人认为镇痛药是否一定要遵照由弱到强的阶梯循序而进的用法,值得商榷。


每个人都感受过急性痛,但是否会转为慢性痛则因人而异。人在一生中是否一定会出现肩周炎、腰背痛等慢性痛?如果出现,是数周即愈,抑或迁延数年?对此问题几乎无人能够回答。但可以明确的是,焦虑、恐惧、应激、情绪波动都会加重疼痛;而正性的情绪则有利于缩短慢性痛的程度和期限。在临床研究中发现,即使病人明知处于对照组中,也会出现明显的疗效,体现出良性的医疗环境无形中给病人带来有利作用。此外,遗传学或表观遗传学的差异、脑突触的复杂性、神经网络的差异、脑神经递质系统(特别是多巴胺系统和阿片肽 / 抗阿片肽系统)的相对强度,都是应该考虑的因素。由此可见,针对性明确的药物治疗、精细的手术及物理干预、正面的精神和社会因素互相配合,应该是防止急性痛慢性化和加速慢性痛治愈过程的努力方向。


与成熟的医学学科相比,作为一个新兴学科的疼痛医学从业人员,我们应始终抱着一种敬畏之心。创业者的心情是既兴奋又谨慎。例如,关于慢性痛是一种症状,还是一种疾病的问题,我们多数同意后者。最近国际疼痛学会 (IASP) 发表的第 11 版国际疾病分类 (ICD-11) 文件确认在慢性疼痛情况下,疼痛可以是唯一的或主要的症状,需要特殊的医疗照顾。同时又将慢性疼痛分为两大类:慢性原发性疼痛和慢性继发性疼痛。前一种情况如纤维肌痛、非特异性腰背痛,本身就是一种独立存在的疾病。后一种情况,疼痛属于某种疾病的症状,至少在疾病初期是如此,因而称之为继发性慢性痛,包括:①慢性原发性疼痛;②慢性癌症相关性疼痛;③慢性神经病理性疼痛;④慢性继发性内脏痛;⑤慢性创伤后和术后疼痛;⑥慢性继发性头痛或口颔面痛;⑦慢性继发性肌肉骨骼疼痛。这是 IASP 提出的分类方法(本刊将逐一翻译发表),需要在临床实践过程中逐渐熟悉和完善,并及时提出改进意见。


让我们怀着谦虚和敬畏之心,不断学习,不断创新,力争在疼痛医学转折点后的第二个 50 年中,对疼痛本质有不断深入的理解,更好地为疼痛病人解除痛苦。


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